ASKEP ANEMIA

ANEMIA

1. Pengertian
Anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin, dan volume pada sel darah merah (hematokrit) per 100 ml darah. Dengan demikian, anemia bukan suatu diagnosis melainkan pencerminan dari dasar perubahan patofisiologis, yang diuraikan oleh anamnesa dan pemeriksaan fisik yang teliti, serta didukung oleh pemeriksaan laboratorium.
2. Fisiologi
Struktur dan fungsi sel darah merah yang normal
Sel darah merah atau eritrosit adalah merupakan cakram bikonkaf yang tidak berinti yang kira-kira berdiameter 8 m. Tebal bagian tepi 2m pada bagian tengah tebalnya hanya 1m atau kurang. Karena sel itu lunak dan lentur maka dalam perjalannya melalui mikrosirkulasi konfigurasi berubah. Stroma bagian luar yang mengandung protein terdiri dari anti gen kelompok A dan B serta faktor Rh yang menentukan golongan darah seseorang. Komponen utama sel darah merah adalah protein hemoglobin (Hb) yang mengangkut O2 dan CO2 dan mempertahankan pH normal melalui serangkaian dapar intraseluler. Molekul-molekul Hb terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida (globin) dan 4 gugus hem, masing-masing mengandung sebuah atom besi. Konfigurasi ini memungkinkan pertukaran gas yang sangat sempurna.
Jumlah sel darah merah kira-kira 5 juta per millimeter kubik darah pada rata-rata orang dewasa dan berumur 120 hari. Keseimbangan yang tetap dipertahankan antara kehilangan dan penggantian sel darah setiap hari. Pembentukan sel darah merah diransang oleh hormon glikoprotein, eritropoitin, yang dianggap berasal dari ginjal. Pembentukan eritropoetin dipengaruhi oleh hipoksia jaringan yang dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti perubahan 02 atmosfer, berkurangnya kadar 02 darah arteri, dan berkurangnya konsentrasi hemoglobin. Eritropoetin meransang sel induk untuk memulai proliferasi dan pematangan sel-sel darah merah. Selanjutnya pematangan tergantung pada jumlah zat-zat makanan yang cukup dan penggunaannya yang cocok, seperti vitamin B12 , asam folat, protein-protein, enzim-enzim, dan mineral seperti dan tembaga.
Pembentukan hemoglobin terjadi pada sumsung tulang dan melalui semua stadium pematangan. Sel darah merah memasuki sirkulasi sebagai retikulosit dari sumsum tulang. Retikolosit adalah stadium terakhir dari perkembangan sel darah merah yang belum matang dan mengandung jala yang terdiri dari serat-serat retikuler. Sejumlah kecil hemoglobin masih dihasilkan selam 24 sampai 48 jam pematangan; retikulum kemudian larut dan menjadi sel-sel darah merah yang matang.
Waktu sel darah merah menua, sel ini menjadi lebih kaku dan menjadi lebih rapuh, akhirnya pecah. Hemoglobin di fagositosis terutama di limpa. Hati dan sumsum tulang. Kemudian direduksi menjadi globin dan hem, globin masuk kembali kedalam sumber asam amino. Besi dibebaskan dari hem dan sebagian besar diangkut oleh protein plasma transperin ke sumsung tulang untuk pembentukan sel darah merah yang baru. Sisa besi disimpan dalam hati dan jaringan tubuh lain dalam bentuk feritin dan hemosiderin, simpanan ini akan digunakan lagi dokemudian hari. Sisa hem direduksi kembali menjadi karbon monoksida (CO) dan biliverdin. CO ini diangkut dalam bentuk karboksi hemoglobin, dan dikeluarkan melalui paru-paru. Biliverdin direduksi menjadi menjadi bilirubin bebas; yang berlahan-lahan dikeluarkan kedalam plasma. Dimana bilirubin bergabung ke albumin plasma kemudian diangkut kedalam sel-sel hati untuk diekskresi ke dalam kanalikuli empedu. Bila ada penghancuran aktif sel-sel darah merah seperti hemolisis, pembebasan jumlah bilirubin yang cepat kedalam cairan ekstraselular menyebabkan kulit dan konjungtiva kuning, keadaan ini disebut ikterus.

3. Patofisiologi
Karena jumlah efektif sel darah merah berkurang, maka lebih lebih sedikit darah yang dikirimkan ke jaringan. Kehilangan darah yang mendadak (30% atau lebih), seperti pada perdarahan, menimbulkan simptomatologi sekunder hipovolemia dan hipoksemia. Tanda dan gejala yang sering timbul adalah gelisah, diaforesis (keringat dingin), takikardia, sesak napas, kolaps sirkulasi yang progresif cepat atau syok. Namun pengurangan hebat massa sel darah merah dalam waktu beberapa bulan (walaupun pengurangan 50%) memungkinkan mekanisme kompensasi tubuh untuk menyesuaikan diri, dan biasanya penderita asimtomatik kecuali pada kerja jasmani berat. Mekanisme kompensasi tubuh bekerja melalui:
 Peningkatan curah jantung dan pernafasan, karena itu menambah pengiriman O2 kejaringan-jaringan oleh sel darah merah.
 Meningkatkan pelepasan O2 oleh hemoglobin.
 Mengembangkan volume plasma dengan mernarik cairan dari sela-sela jaringan, dan
 Redistribusi cairan ke organ-organ vital.
Selain satu dari tanda-tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat. Ini umumnya diakibatkan oleh berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokonstriksi organ-organ vital. Karena faktor-faktor seperti pigmentasi kulit, suhu dan kedalaman serta distribusi kulit, maka warna kulit bukan merupakan indeks pucat yang dapat diandalkan. Warna kuku dan telapak tangan, dan membran mukosa mulut serta conjuntiva dapat digunakan lebih baik guna menilai kepucatan.
Takikardia dan bising jantung (suara yang disebabkan oleh kecepatan aliran darah yang meningkat) menggambarkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat. Angina (sakit dada), khususnya pada penderita yang tua dengan stenosis koroner, dapat diakibatkan karena iskemia miokardium. Pada anemia berat dapat mengakibatkan payah jantung kongestif sebab otot jantung yang kekurangan oksigen tidak dapat menyesuaiakan diri dengan beban kerja jantung yang meningkat.
Dispnea (kesulitan bernafas), nafas pendek, dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman O2. sakit kepala, pusing, kelemahan, dan tinnitus (telinga berdengung) dapat menggambarkan berkurangnya oksigenasi pada susunan saraf pusat. Pada anemia yang berat dapat pula timbul gejala saluran cerna yang umumnya berhubungan dengan keadaan defesiensi. Gejala-gejala ini adalah anoreksia, nausea, konstipasi atau diare dan stomatitis (sariawan lidah dan mulut).

4. Klasifikasi Anemia
Anemia dapat diklasifikasikan menurut:
1. Morfologi sel darah merah dan indeks-indeksnya
Pada klasifikasi anemia menurut morfologi, mikro dan makro menunjukkan ukuran sel darah merah, sedangkan kromik menujukkan warnanya.
Sudah dikenal klasifikasi besar yaitu:
a. Anemia normositik normokrom.
Dimana ukuran dan bertuk sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal. (MCV dan MCHC normal atau normal rendah) tetapi individu menderita anemia. Penyebab anemai jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik termasuk infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum tulang, dan penyakit-penyakit infiltrat metastatik pada susum tulang.
b. Anemia makrositik normokrom
Makrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal (MCV meningkat; MCHC normal). Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat B12 dan/atau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab agen-agen yang digunakan mengganggu metabolisme sel.
c. Mikrositik hipokrom.
Mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal(MCV kurang; MCHC kurang). Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital)
2. Etiologi.
Anemia dapat pula diklasifikasikan menurut etiologinya, penyebab utama yang diperkirakan adalah:
a. Meningkatnya kehilangan sel darah merah
Meningkatnya kehilangan sel darah merah dapat disebabkan oleh perdarah atau penghancuran sel. Perdarahan dapat diesebabkan oleh trauma atau tukak, atau akibat perdarahan kronik karaena polip pada colon, penyakit-penyakit keganasan , hemoroid, atau menstruasi. Penghancuran sel darah merah dalam sirkulasi, dikenal dengan nama hemolisis, terjadi bila gangguan pada sel darah merah itu sendiri yang memperpendek hidupnya atau karena perubahan lingkungan yang mengakibatkan penghancuran sel darah merah. Keadaan dimana sel darah merah sendiri terganggu adalah:
- Hemoglobinopati, yaitu hemoglobin abnormal yang diturunkan, mislnya anemia sel sabit.
- Gangguan sintesis globin. Misalnya talasemia.
- Gangguan membran sel darah merah, misalnya sferositosis herediter.
- Defesiensi ensim, misalnya difisiensi G6PD (glukosa 6-fosfat dehidrogenase)
Yang disebut diatas adalah gangguan herediter, namun hemolisis dapat juga disebabkan oleh gangguan lingkungan sel darah merah, yang seringkali memerlukan respon imun. Respon isoimun mengenai berbagai indvidu dalam spesies yang sama dan diakibatkan oleh transfusi darah yang tidak cocok. Respon otoimun terdiri dari pembentukan antibodi terhadap sel-sel darah merah itu sendiri, keadaan yang dinamakan anemia hemolitik otoimun dapat timbul tanpa sebab yang diketahui setelah pemberian suatu obat tertentu, seperti alfa-metildopa, kinin, sulfonamida, atau L-dopa, atau pada penyakit-penyakit seperti limfoma, leukemia limfositik kronik, lupus eritematous, artritis reumatoid dan infeksi virus. Anemia hemolitik otoimun selanjutnya diklasikfikasikan menurut suhu dimana antibodi bereaksi dengan sel-sel darah merah; anti bodi tipe panas atau anibodi tepe dingin.
b. Penurunan atau pembentukan sel darah merah yang berkurang atau terganggu (diseritropoesis)
Setiap keadaan yang mempengaruhi fungsi sumsum tulang dimasukkan dalam kategori ini, yang termasuk dalam kelompok ini adalah:
- Keganasan yang tersebar seperti kanker payudara, leukemia, dan multipel mioloma, obat dan sat kimia toksik, dan penyinaran denan radiasi
- Penyakit-penyakit menahun yang melibatkan ginjal dah hati. Penyakit-penyakit infeksi dan difisensi endokrin. Kekurangan vitamin penting , seperti vitamin B12, asam folat, vitamin C dan besi, dapat mengakibatkan pembentukan sel darah merah tidak efektif sehingga menimbulkan anemia.
Untuk menegakkan diagnosis anemia harus digabungkan pertimbangan morfologi dan etiologi.
ANEMIA APLASTIK
Pengertian
Anemia aplastik adalah suatu gangguan pada sel-sel induk di sumsum tulang yang dapat menimbulkan kematian, pada keadaan ini jumlah sel-sel darah merah yang dihasilkan tidak memadai. Pederita mengalami pansitopenia yaitu kekurangan sel darah merah, dan trombosit. Secara morfologi sel-sel darah merah terlihat normositik dan normokrom, hitung retikulosit rendah atau hilang, dan biopsi sumsung tulang menunjukkan suatu keadaan yang disebut “pungsi kering” dengan hiplasia yang nyata dan terjadi penggantian dengan jaringan lemak. Langkah-langkah pangobatan terdiri dari mengidentifikasi dan menghilangkan agen penyebab. Namun pada beberapa keadaan tidak dapat ditemukan agen penyebabnya dan keadaan ini disebut idiopatik . bebraapa kasusu seperti ini diduga merupakan keadaan imunologis.

Penyebab-penyebab anemia aplastik :
1. Agen antineoplastik
2. Terapi radiasi
3. Berbagai obat seperti anti konvulsan, pengobatan tiroid, senyawa emas dan fenilbutason.
4. Benzen
5. Infeksi virus (khususnya virus khusunya virus hepatitis)
Pengobatan
Terutama dipusatkan pada perawatan supportif sampai terjadi penyembuhan sumsum tulang. Karena infeksi dan perdarahan yang disebabkan oleh defesiensi besi sel lain merupakan penyebab utama kematian, maka penting untuk mencegah perdarahan dan infeksi.
Tindakan pencegahan dapat mencakup lingkungan yang dilindungi (ruangan denan aliran udaran mendatar atau tempat yang nyaman) dan higiene yang baik, pada perdarahan dan/atau infeksi perlu dilakukan terapi komponen darah yang bijaksana, yaitu sel darah merah, granulosit, dan trombosit dan antibiotik. Agen-agen peransang sumsung tulang, seperti androgen diduga menimbulkan eritropoesis, tetapi defesiensinya tidak menentu, penderita anemia aplastik kronik dapat menyesuaikan diri dengan baik dan dapat dipertahankan Hb antara 8 dan 9 g dengan transfusi darah periodik.

ANEMIA DEFESIENSI BESI
Pengertian
Secara morfologis keadaan ini diklasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokrom disertai penurunan kuantitatif pada sintesis hemoglobin. Difisensi besi merupakan penyebab utama anemia di dunia. Khususnya terdapat pada wanita usia subur, sekunder karena kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama hamil.
Penyebab lain defesiensi besi adalah:
1. Asupan besi yang tidak cukup, misalnya pada bayi yang hanya diberi makan susu belaka sampai usia 12 – 24 bulan dan pada individu tertentu yang hanya memakan sayuran saja.
2. Gangguan absobsi, seperti setelah gastrektomi
3. Kehilangan darah yang menetap seperti pada perdarahan pada saluran cerna yang lambat karena polip, Neoplasma, gastritis, varises osefagus, makan aspirin, dan hemoroid.
Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa mengandung rata-rata 3 sampai 5 g besi, bergantung pada jenis kelamin dan besar tubuhnya, hampir duapertiga besi terdapat dalam hemoglobin yang dilepas pada proses penuaan dan kematian sel dan diangkut melalui transferin plasma kesumsum tulang untuk eritripoesis. Dengan kekecualian dalam jumlah yang kecil sekali dalam mioglobin (otot) dan dalam enzim-enzim hem, seperti sisanya disimpan dalam hati, lipa dan dalam sumsung tulang sebagai feretin dan sebagai homosiderin untuk kebutuhan-kebutuhan lebih lanjut.

Gejala-gejala
Gejala-gejala yang ditunjukkan; (besi plasma lebih kecil dari 40 mg/100 ml; Hb 6-7 mg/100ml) mempunyai rambut yang rapuh, dan halus serta kuku tipis, rata, mudah patah dan sebenarnya berbentuk seperti sendok (koilonikia). Selain itu, atropi papils lidah mengakibatkan lidah tampak pucat, licin, mengkilap, merah daging, meradang dan sakit. Dapat pula timbul stomatitis angularis, pecah-pecah dengan kemerahan dan rasa sakit disudut-sudut mulut.
Pemeriksaan
Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah merah normal atau hampir normal dan kadar hemoglobin berkurang. Pada sediaan hapus darah perifer, eritrosit mikrositik dan hipokrom (MCP dan MCHC berkurang, dan MCH berkurang) disertai dengan poikilisitosis dan anisosotosis. Jumlah retikulosit mungkin normal atau berkurang. Kadar besi berkurang walaupun kapasitas mengikat besi serum total meningkat.



Pengobatan
Pengobatan defisiensi besi mengharuskan identifikasi dan menemukan penyebab dasar anemia. Pembedahan mungkin deperlukan untuk menghambat perdarahan aktif yang diakibatkan oleh polip, tukak, keganasan, dan hemoroid; perubahan diet mungkin diperlukan untuk bayi yang hanya diberi susu atau individu dengan idiosinkrasi makanan atau yang menggunakan aspirin dalam dosis besar. Walaupun modifikasi diet dapat menambah basi yang tersedia (misalnya hati), masih dibutuhkan suplemen besi untuk meningkatkan hemoglobin dan mengembalikan persediaan besi. Besi tersedia dalam dalam bentuk parenteral dan oral. Sebagian besar penderita memberi respon yang baik terhadap senyawa senyawa oral seperti ferosulfat. Preparat besi parenteral digunakan secara sangat selektif, sebaba harganya mahal dan mempunyai insidens besar tejadi reaksi yang merugikan.

ANEMIA MEGALOBLASTIK
Pengertian
Anemia megaloblastik diklasfikasikan menurut morfologinya sebgai anemia makrositik normokrom.
Penyebab
Anemia megaloblastik sering disebabkan oleh defesiensi vitamin B12 dan asam folat yang mengakibatkan sitesis DNA terganggu. Defesiensi ini mungkin sekunder karena malnutrisi, malabsobsi, kekurangan faktor intrinsik (seperti terlihat pada anemia pernisiosa dan pos gastrektomi), infestasi prasit, penyakit usus, dan keganansa, serta agen kemoterapik. Invidu dengan infeksi cacing pita (dengan, Diphilloborithrium latum) akibat makan ikan segar yang terinfeksi, cacing pita berkompertisi dengan hospes dalam mendapatkan vitamin B¬12 dari makanan. Yang mengakibatkan anemia megaloblastik.
Gejala-gejala
Selain gejala-gejala anemia seperti yang dijelaskan sebelumnya, penderita anemia megaloblastik sekunder karena defesiensi folat dapat seperti malnutrisi dan mengalami glositis berat (radang lidah disertaai rasa sakit), diare dan kehilangan nafsu makan. Kadar folat serum juga menurun (<4ng/ml). Hitung retikulosit biasanyan berkurang disertai penurunan hematokrit dan hemoglobin.
Pengobatan
Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, pengobatan bergantun pada identifikasi dan menghilangkan penyebab dasarnya. Tindakan ini adalan memperbaiki defisiensi diet dan terpi pengganti dengan asam folat atau vitamin B12. penderita yang kecanduan alkohol yang dirawat dirumah sakit sering memberi respon “spontan’ bila diberikan diet seimbang.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

AKTIVITAS ISTIRAHAT
gejala - Keletiha, kelamahan, malaise umum
- Kehilangan prodiktivitas , penurunan semangat untk bekerja.
- Toleransi terhadap latihan rendah
- Kebutuhan untik tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda - Takikardia/takikpnea; dispnea pada bekerja atau istirahat.
- Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya, kelemahan otot dan penurunan kekuatan.
- Ataksia, tubuh tidak tegak.
Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunjukkan keletihan

SIRKULASI
Gejala - Riwayat kehilangan darah kronis, misalnya kehilangan gastrointestinal kronis, menstruasi berat, angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan)
- Riwayat endokarditis infektif kronik
- Palpitasi (takikardia kompensasi)
Tanda - Tekanan darah peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar; hipotensi postura.
- Disaritmia; abnormalitas EKG, misalnya, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardi.
- Baunyi jantung murmur sistolik (DB)
- Warn ekstremitas; pucat pada kulit dan membran mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan; pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan) kulit seperti berlilin, pucat (aplastik), atau kuning lemon terang (PA)
- Skelera biru atau putih seperti mutiara (DB)
- Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vasokonstriksi kompensasi)
- Kuku mudah patah, berbentuk seperti sendok (Koilonokia) (DB)
- Rambut; kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara prematur.

INTEGRITAS EGO
Gejala - Keyakinan agama / budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya transfusi darah.
Tanda - Defresi

ELIMINASI
Gejala - Riwayat pielonefritis, gagal ginjal.
- Flatulen, sindrom malabsorbsi (DB).
- Hematemesis, feses dengan darah segar, melena.
- Diare atau konstipasi.
- Penurunan haluaran urine.
Tanda - Distensi abdomen.

MAKANAN / CAIRAN
Gejala - Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah / masukan sereal tinggi (DB).
- Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan ( ulkus pada faring ).
- Mual / muntah, dispepsia, anoreksia.
- Adanya penurunan berat badan.
- Tidak pernah puas mengunyah atau pika untuk es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB).
Tanda - Lidah tampak merah daging / halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B 12.
- Membran mukosa kering, pucat.
- Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut / hilang elastisitas (DB).
- Stomatitis dan glositis (status defisiensi).
- Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah ( DB ).

HIGIENE
Tanda - Kurang bertenaga, penampilan tak rapih.

NEUROSENSASI
Gejala - Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinitus, ketidakmampuan berkonsentrasi.
- Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata.
- Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parastesia tangan / kaki (AP) ; klaudiaksi.
- Sensasi menjadi dingin.
Tanda - Peka rangsang, gelisah, defresi, cenderung tidur, apatis.
- Mental : tak mampu berespon lambat dan dangkal.
- Oftalmik : hemoragis retina ( aplastik, AP ).
- Epistaksis, perdarahan dari lubang – lubang ( aplastik ).
- Gangguan koordinasi, ataksia : penurunan rasa getar dan posisi, tanda Romberg positif, paralisis ( AP ).

NYERI / KENYAMANAN
Gejala - Nyeri abdomen samar ; sakit kepala ( DB ).

PERNAPASAN
Gejala - Riwayat TB, abses paru.
- Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda - Takipnea, ortopnea, dan dispnea.

KEAMANAN
Gejala - Riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia, misalnya ; benzen, insektisida, fenibultazon, naftalen.
- Riwayat terpajan pada radiasi baik sebagai pengobatan atau kecelakaan.
- Riwayat kanker, terapi kanker.
- Tidak toleran terhadap dingin dan / atau panas.
- Transfusi darah sebelumnya.
- Gangguan penglihatan.
- Penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
Tanda - Demam rendah, menggigil, berkeringat malam.
- Limfadenopati umum.
- Peteki dan ekimosis (aplastik).

SEKSUALITAS
Gejala - Perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB).
- Hilang libido ( pria dan wanita ).
- Impoten.
Tanda - Serviks dan dinding vagina pucat.

PENYULUHAN / PEMBELAJARAN
Gejala - Kecenderungan keluarga untuk anemi ( DB / AP ).
- Penggunaan anti konvulsan masa lalu / saat ini, antibiotik, agen kemoterapi ( gagal sumsum tulang ), aspirin, obat anti inflamasi, anti koagulan.
- Penggunaan alkohol kronis.
- Adanya / berulang episode perdarahan aktif ( DB ).
- Riwayat penyakit hati, ginjal ; masalah hematologi ; penyakit seliak atau penyakit malabsorpsi lain ; enteritis regional ; manifestasi cacing pita ; poliendokrinopati ; masalah autoimun (misalnya ; antibodi pada sel parietal, faktor intrinsik, antibodi tiroid dan sel T ).
- Pembedahan sebelumnya, misalnya; splenektomi; eksisi tumor; penggantian katup prostetik; eksisi bedah duodenum atau reseksi gaster, gastrektomi parsial / total ( DB/AP ).
- Riwayat adanya masalah dengan penyembuhan luka atau perdarahan; infeksi kronis, ( RA ), penyakit granulomatus kronis, atau kanker ( sekunder anemia ).
Pertimbangan - DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 4,6 hari
Rencana pemulangan - Dapat memerlukan bantuan dalam pengobatan ( injeksi); aktivitas perawatan diri dan / atau pemeliharaan rumah, perubahan rencan diet.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jumlah darah lengkap ( JDL ) : Hemoglobin dan hematokrit menurun.
- Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (aplastik); MCV (volume korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokromoik (DB), peningkatan (AP). Pansitopenia (aplastik).
- Jumlah retikulosit : bervariasi, misalnya menurun (AP), meningkat (respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah / hemolisis.
- Pewarnaan SDM : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia).
- LED : peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misalnya peningkatan kerusakan SDM atau penyakit malignasi.
- Masa hidup SDM : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misalnya pada tipe anemia tertentu, SDM mempunyai waktu hidup lebih pendek.
- Test kerapuhan eritrosit : menurun (DB).
- SDP : jumlah sel total sama dengan SDM (diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
Jumlah trombosit : Menurun (aplastik); meningkat (DB); normal atau tinggi (hemolitik).
- Hemoblobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
- Billirubin serum (tak terkonjungasi) : meningkat (AP, HEMOLITIK).
- Folat serum dan vitamin B 12 : membantu mengdiagnosa anemia sehubugngan defisensi masukan/absorbsi
- Besi serum; meningkat (DB)
- Feritin serum; menurun (DB)
- Masa perdarahan; memanjang (aplastik)
- LDH serum; mungkin meningkat (AP)
- Tes schilling; penurunan ekskresi vitamin B12 urine (AP)
- Guaiak; mungkin positif untuk darah pada urine. Feses, dan isi gaster, menunjukkan perdarahan akut/kronis (AP)
- Analisa gaster; penurunan sekresi dengan pH dan tak adanya asam hidroklorik bebas (AP)
- Aspirasi sumsung tulang/pemeriksaan biopsi; sel mungkin tampak berubah dalam jumal, ukuran dan bentuk membentuk membedakan tipe anemia, misalnya, peningkatan megaloblastik (AP) ,lemak sumsung tulang dengan penurunan sel darah (aplastik)
- Pemeriksaan endoskopi dan radiografi; memeriksan sisi perdarahan ; perdarahan GI.

PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan perfusi jaringan
2. Memberikan kebutuhan nutrisi/cairan
3. Mencegah konplikasi
4. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, dan program pengobatan.

TUJUAN PEMULANGAN
1. Kebuthan aktivitas sehari-sehari terpenuhi mandiri atau dengan bantuan orang lain.
2. Komplikasi tercegah/minimal
3. Proses penyakit/prognosis dan program terpai di pahami

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan, berhubungan dengan :
 Penurrunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrien ke sel
Ditandai dengan;
 Palpitasi, angina
 Kulit pucat, membran mukosa kering, kuku dan rambut rapuh
 Ekstremitas dingin
 Penurunan haluaran urine
 Mual/muntah
 Distensi abdomen
 Perubahan tekanan darah, pengisian kapiler lambat.
 Ketidak mampuan berkonsentrasi, disorientasi.
Tujuan
 Menunjukkan perfusi adekuat, misalnya, tanda vital stabil; membran mukosa warna merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urine adekuat, mental seperti biasa.
TINDAKAKAN/INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
1.Awati tanda vital, kaji pegisian kapiler, warna kulit/membran mukosa, dasar kuku.
R:/Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intevensi
2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai dengan toleransi
R:/Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler, catatan; kontraindikasi bila ada hipotensi.
3. Awasi upaya pernapasan; auskultasi bunyai napas perhatikan adventisius Dispnea, R:/gemericik menunjukkan GJK karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.
4.Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi.
R:/Iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/potensial resiko infark.
5.Kaji untuk respons verbal melambat, mudah teransang, agitasi, gangguan memori, bingung.
R:/Dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia atau defesiensi vitamin B12
6.Orientasi/orientasikan ulang pasien susuia kebutuhan, catat jadwal aktivitas pasien untuk dirujuk, berikan cukup waktu pasien untuk berpikir, komunikasikan dan aktiviatas
R:/Membantu memperbaiki proses pikir dan kemampuan melakukan/mempertahankan kebutuhan AKS.
7.Catat keluhan rasa dingin. Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi.
R:/Vasokonstriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi verifer, kenyamanan pasien kebutuhan rasa hangat harus seimbangn dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ)
Hindari penggunaan bantalan penghangat atau botol air panas, ukur suhu air mandi dengan temometer. Termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen.
Kolaborasi
8. Awasi pemeriksaan laboratorium, misalnya Hb/Ht dan jumlah SDM, GDA. R:/Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respon terhadap terapi
9. Berikan SDM darah lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat untuk komplikasi transfusi.
R:/Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen; memperbaiki defesiensi untuk menurunkan risiko perdarahan.
10. Berikan oksigen tambagan sesuai indikasi
R:/Memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan
11. Siapkan intervensi pembedahan sesuai indikasi
R:/Transplanstasi sumsung tulang dilakukan pada kegagalan sumsung tulang . (anemia aplastik)

2. Intolansi aktiviatas, berhubunga dengan ;
 Ketidak seimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan
ditandai dengan
 Kelemahan dan kelelahan
 Mengeluh penurunan toleransi aktivitas/latihan
 Lebih bayak memerlukan istirahat/tidur.
 Palpitasi, takikardia, peningkatan tekanan darah/respons pernapasan dengan kerja ringan
Tujuan;
 Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari)
 Menunjukkan penurunan tanda tanda fisiologis intoleransi, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal pasien.
TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji kemampuan klien untuk melakukan tugas/AKS normal, catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan menyelesaikan tugas.
R:Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan
2. Kaji kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot
R: Menujukkan perubahan neurologi karenan defisiensi vitamin B12 memepengaruhi kemanan pasien/risiko cidera
3.Awasi tekanan darah, nadi, pernapasan, selama dan sesudah aktivitas, catat respons terhadap tingkat aktivias misalnya penigkatan denyut jantung/tekanan darah, disaritmia, pusing, dispnea, takipnea, dan sebagainya.
R:/Manifestasi kardiopulmonasi dari upaya jantung dan paru-paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat kejaringan
4. Berikan lingkungan tenang, pertahankan tirah baring bila diindikasikan, pantau dan batasi pengunjung, telepon dan gangguan berulang tindakan yang tak direncanakan.
R:Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung paru.
5. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing.
R:Hipotensi postural atau hipoksi serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut, dan peningkatan risiko cedera.
6.Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan untuk meningktkan istirahat, pilih priode istirahat dengan priode aktivitas.
R: Mempertahankan tingkat energi dan meningkatkan regangan pada sistem jantung dan pernapasan.
7. Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu memungkinkan pasien untuk melakukannya sebanyak mungkin.
R: Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila pasien melakukan sesuatu sendiri.
8.Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien, termasuk aktivitas yang pasien pandang perlu.
9. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi.
R: Meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai normal dan mempebaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan. Meningkatkan harga diri dan rasa terkontrol.
10. Gunakan teknik penghematan energi, misalnya, mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas.
R: Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan.
11.Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi.
R: Regangan/stress kardiovulmonal berlebihan/stress dapat menimbulkan dekompansasi/kegagalan.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan degan:
 Kegagalan untuk mencerna makanan/absorbsi nutrien yang diperlukan untuk pembentukan SDM normal.
Ditandai dengan:
 Penurunan berat badan/berat badan dibawah normal untuk, usia, tinggi, dan bangun badan.
 Penurunan lipata kulit trisep.
 Peruban gusi membran mukosa mulut
 Penurunan toleranasi untuk aktivitas, kelemahan dan kehilangan tonus otot.
Tujuan;
 Menunjukkan peningkatan berat badan atau berat badan stabil dengan nilai laboratorium normal
 Tidak mengalami tanda mal nutrisi
 Menunjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai.
4. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit, berhubungan dengan;
 Perubahan sirkulasi dan neurologi (anemia)
 Gangguan mobilitas
 Defisit nutrisi.
Ditandai dengan:
 Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala membuat diagnosa aktual
Tujuan;
 Mempertahankan integriatas kulit
 Mengidentifikasi faktor risiko/perilaku untuk mencegah cedera dermal.
5. Konstipas atau diare, berhubugan dengan;
 Penurunan masukan diet, perubahan proses-proses pencernaan
 Efek samping terapi obat
Ditandai dengan;
 Perubahan pada frekuensi, karakteristik, dan jumlah feses.
 Mual/muntah, penurunan napsu makan.
 Laporan nyeri abdomen tiba-tiba, kram
 Gangguan bunyi usus.
Tujuan;
 Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus
 Menunjukkan perubahan perilaku/pola hidup yang diperlukan sebagai penyebab, faktor pemberat.
6. Risiko tinggi terhadap infeksi, berhubungan dengan:
 Pertahan sekunder tidak adekuat misalnya penurunan hemoglobin leukopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan)
 Pertahan utama tidak adekuat, misalnya kerusakan kulit, stasis cairan tubuh, prosedur invsif, penyakit kronis, malnutrisi.
 Diatandai dengan;
 Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala membuat diagnosa aktual
 Tujuan;
 Mengidentifikasi perliku untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.
 Meninkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen, atau eritema, dan demam.
7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi prognosis, dan kebutuhan pengobatan, berhubungan dengan;
 Kurang terpajan/mengingat.
 Salah interpretasi informasi
 Tidak mengenal sumber informasi
Ditandai dengan;
 Pertanyaan, meminta informasi
 Pernyataan salah konsepsi.
 Tidak akurat mengikuti instruksi
 Terjadi komplikasi yagng dapat dicegah.
Tujuan;
 Menyatakan pemahaman proses penyakit, prosedur diagnostik, dan rencana pengobatan.
 Mengidentifikasi faktor penyebab
 Melakukan tindakan yang perlu/perubahan pola hidup.



DAFTAR PUSTAKA

Marilynn E. Donges Dkk.; Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.; Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC ; Jakarta 1999.

Price & Wilson,; Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit; Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1999.

Soeparman dkk.; Ilmu Penyakit Dalam; Balai Penerbit FKUI; Jakarta 1990.

di poskan oleh http://adezildanhealtzandlove.blogspot.com/

WSD

BAB I
PENDAHULUAN

Latar belakang
Mekanisme pernapasan normal bekerja atas prinsip tekanan negative yaitu tekanan dalam rongga dada lebih rendah daripada atmosfir, sehingga menyebabkan udara untuk bergerak kedalam inspirasi. Penumpukan cairan, udara atau substansi dada dapat menggagu fungsi kardiopulmonal dan bahkan menyebabkan paru kolaps. Substansi patologis yang terkumpul dalam spasium pleura termasuk fibrin, atau bekuan darah ; cairan ( cairan serosa, darah, pus, kilus ; dan gas-gas ( udara dari paru , pohon trakeobronkial atau esophagus ) udara dan cairan terkumpul dalam spasium intrapleural, sehingga membatasi ekspansi paru dan mengurangi pertukaran gas. Penting artinya untuk menjaga agar spasium pleural di evakuasi pada pascaoperatif dan untuk mempertahankan tekanan negatip di dalam ruang potensial ini karenanya, selama atau segera setelah bedah toraks, kateter dada di letakkan secara strategis dalam rongga pleura, di jahitkan kekulit, dan dihubungkan ke aparatus drainase, untuk membuang udara residual dan mengalirkan cairan dari pleura atau spasium mediastinal. Tindakan ini mengakibatkan reekspansi jaringan paru yang tersisa.
Intervensi penting untuk memperbaiki pertukaran gas dan pernapasan pada periode pascaoperatif adalah peñatalaksanaan yang sesuai dari drainase dada. Setalah bedah toraks, selang dada dan system drainase tertutup digunkan untuk mengembangkan kembali paru yang sakit dan untuk membuang kelebihan udara, cairan, dan darah.

I.2. Perumusan masalah
I.2. 1. Mengetahui gambaran peralatan
II.2. 2. Mengetahui keuntungan dan kerugian dari system drainase dada
III.2 3. Mengetahui indikasi pemasangan dan prosedur WSD
IV.2. 4. Hal apa saja yang dipantau dalam water – seal & drainase

BAB II
PEMBAHASAN
II.1. Gambaran peralatan
WSD adlah suatu selang drainase intrapleural yang digunakan setelah prosedur intralocal.
1.Selang dada
Kebanyakan selang dada adalah multifmestrasi, selang transparan dengan petunjuk tanda radio pague dan jarak. Selang dada dikategorikan sebai pleural atau mediastinal tergantung pada lokasi ujung selang . Pasien dapat dipasang lebih dari satu selang pada lokasi yang berbeda tergatung tujuan selang. Semua selang dada ditangani sebagai selang intrapleural untuk keamanan pasien . Selang yang lebih besar ( 20 -36 French) digunakan untuk mengalirkan darah atau drainase pleural yang kental. Sedangkan selang yang lebih kecil ( 16 – 20 French ) digunakan untuk membuang udara.
2.Sistem drainase
Sistem drainase bekerja sebagai drain untuk udara dan cairan. Untuk membuat tekanan negative intrapleural, sebuah segel diperlukan pada selang dada untuk mencegah udara luar masuk ke system. Cara paling sederhana untuk melakukan ini yaitu dengan menggunakan system drainase dalam air.
3.Sistem satu - botol
Sistem drainase dada paling sederhana adalah system satu - botol. System ini terdiri dari satu - botol dari penutup botol. Penutup mempunyai dua lubang. Satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk sampai dasar botol. Ujung selang drainase dari dada pasien dicelupkan dalam air, yang memungkinkan drainase dan cairan dari ruang pleural tetapi tidak memungkinkan udara untuk mengalir kembali kedalam dada. Secara fungsional drainase tergantung pada gravitasi dan pada mekanisme pernapasan . Dengan naiknya ketinggian cairan dalam botol maka menjadi lebih sulit bagi udara dan cairan untuk keluar dari dada. Karenanya dapat ditambahkan pengisap.
4.Sistem dua - botol
Pada system dua - botol, Botol pertama adalah sebagai wadah penampung, dan yang kedua bekerja sebagai water - seal. Pada system dua - botol penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya dengan ventilasi udara.
Sistem dua - botol terdiri atas bilik water – seal yang sama ditambah dengan botol pengumpul cairan. Drainase mirip dengan unit tunggal, kecuali bahwa ketika cairan pleural terkumpul, system seal dibawah air tidak terpengaruh oleh volume drainase. Drainase yang efektif tergantung pada gaya grafitasi atau pada jumlah isapan yang ditambahkan pada isapan. Ketika vakum (isapan) ditambahkan dalam system dari sumber vakum, seperti pengisapan dinding hubungan dibuat pada batang pean dari botol underwater – seal. Jumlah isapan yang diterapkan pada system diatur oleh diameter dinding.
5.Sistem tiga - botol
Sistem tiga - botol serupa dengan dalam semua aspek dengan system dua – botol, kecuali untuk botol - ketiga untuk mengontrol jumlah isapan yang diberikan. Jumlah isapan yang diberikan. Jumlah isapan ditentukan oleh kedalaman sampai mana ujung tabung kaca dicelupkan. ( sebagai contoh, pencelupan sampai sepuluh dibawah permukaan air akan sama dengan 10 cm isapan air yang diterapkan pada pasien).
Pada system tiga – botol, drainase tergantung pada gaya gravitasi atau jumlah isapan yang diberikan. Jumlah isapan pada system Ini dikendalikan oleh botol manometer. Motor pengisap mekanis atau pengisap pada dinding menciptakan dan mempertahankan tekanan negatip diseluruh system drainase tertutup. Botol ketiga mengatur jumlah vakum dalam system . Hal ini tergantung pada sejauh mana selang dicelupkan – kedalaman yang lazim adalah 20 cm. Bila vakum dalam system menjadi lebih besar dari kedalaman dimana selang dicelupkan, udara luar akan terisap kedalam system. Hal ini mengakibatkan penggembungan konstan dalam botol manometer ( pengatur tekanan), yang menunjukkan bahwa system berfungsi dengan baik.
6.unit drainase sekali pakai
II. 2 . Keuntungan dan kerugian system drainase selang dada.
satu – botol
Keuntungan : Penyusunan sederhana mudah untuk pasien yang dapat jalan
Kerugian ;
- Saat drainase dada mengisi botol , lebih banyak kekuatan diperlukan untuk memungkinkan udara dan cairan pleural untuk keluar dari dada masuk ke botol.
- Campuran darah drainase dan udara menimbulkan campuran bua dalam botol yang membatasi garis pengukuran drainase.
- Untuk terjadinya aliran, tekanan pleural harus lebih tinggi dari tekanan botol.
dua – botol
Keuntungan : - Mempertahankan water - seal pada tingkat konstan.
- Memungkinkan observasi dan pengukuran drainase yang lebih baik.
Kerugian ; - Menambah area mati pada system drainase yang mempunyai potensial untuk masuk kedalam area pleural.
- Untuk terjadinya aliran, tekanan pleural harus lebih tinggi dari tekanan botol.
- Mempunyai batas kelebihan aliran udara pada adanya kebocoran pleural.
 tiga – botol
Keuntungan : Sistem ini paling aman untuk mengatur penghisapan
Kerugian : Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam perakitan dan pemeliharaan.
 unit water seal sekali pakai
Keuntungan ; Plastik dan tidak mudah pecah seperti botol
Kerugian ; - Mahal
- Kehilangan water seal dan unit drainase bila unit terbalik.
II. 3. Indikasi pemasangan dan prosedur WSD.
 Indikasi pemasangan
1.hemotoraks yang disebabkan oleh ( trauma dada, neoplasma, robekan pleural, kelebihan anti koagulan dan pascabedah toraks )
2.pneumotoraks spontan : >20 % pada pasien simtomatik dan adanya penyakit paru, yang disebabkan oleh rubtur bleb.
3.Desakan yang disebabkan oleh (ventilasi mekanis, luka tusuk tembus,klem selang dada terlalu lama, dan kerusakan segel pada system drainase selang dada).
4.Pistula bronkopleural yang disebakan oleh ( kerusakan jaringan, tumor, dan aspirasi bahan kimia toksik).
5.Epusi pleural yang disebabkan oleh neoplasma.
6.chilotoraks yang disebabkan oleh ( trauma, malignansi, dan abnormalitas congenital).
Adapun tujuan pemasangan WSD :
1.Diagnostik, untuk menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak sebelum penderita jatuh dalam renjatan.
2.Terapi,untuk membuang darah, udara dan cairan yang terkumpul dalam rongga pleura. Untuk mengembalikan tekanan negative pada area pleural, untuk memungkinkan ekspansi paru dan memulihkan fungsi kardiopulmonal setelah pembedahan, trauma, atau kondisi medis.
3.preventif : untuk mengeluarkan udara atau darah yang masuk kerongga pleura sehinga mekanisme pernapasan tetap baik, dan untuk mencegah repluks drainase kembali kedalam dada.
Alat dan Prosedur WSD
Alat
1.system water seal
•Air steril atau normal salin untuk menutup 2,5 cm bagian bawah selang –u water seal.
•Air steril atau normal saling dituangkan kedalam bilik control penghisap bila digunakan penghisap.
2.system water less.
•Vial NaCl atau air 30 ml yang dapat diinjeksikan.
•Spuit 20 ml.
•Jarum 21-G.
•Swab antiseptic
3.selang dada atau tray tokar
•1pemegang pisau
•Klem selang dada
•Tray liner (area steril)
•Spon 4x4, 10 buah
•Gunting jahithanduk tangan 3 buah • Forsep spon kecil
•Pemegang jarum
•Mata pisau
•Benang silk 3-0
•Tray liner (area streril)
4.balutan
5.penutup kepala
6.masker wajah
7.sarung tangan steril
8.dua hemostat shodded untuk masing-masing selang dada
9.plaster perekat 1 inci untuk memplester penghubung.
Prosedur
1.kaji status kardiopulmunal klien, nyeri, ansietas, dan tanda-tanda vital.
Rasional ; Memberikan data kontinyu status klie sebelum, selama, dan setelah prosedur selang dada
2.Jelaskan prosedur kepada klien
Rasional ; Mengurangi ansietas dan meningkatkan kerja sama klien.
3.Mencuci tangan
Rasional : Mengurangi transmisi mikroorganisme
4.Mengisi bilik water – seal denagn air steril sampai ketinggian yang sama dengan
2 cm H20
Rasional ; Drainase water – seal memungkinkan untuk keluarnya udara dan cairan kedalam botol drainase. Air berfungsi sebagai segel dan menjaga udara agar tidak tertarik kembali kedalam ruang pleural.
5.Jika digunakan pengisap, isi bilik control pengisap dengan air steril sampai ketinggian 20 cm atau sesuai yang diharuskan.
Rasional : Ketinggian air akan menentukan derajat pengisap yang digunakan.
6.Sambungkan keteter drainase dari ruang pleural (pasien) ke selang yang datang dari bilik pengumpul dari system water –seal, plester dengan baik.
Rasional : Pada unit sekali pakai, system tersebut adalah system tertutup, dengan satu-satunya hubungan ke kateter pasien.
7.Jika digunakan pengisap, hubungkan selang bilik control pengisap ke unit pengisap. Nyalakan unit pengisap dan naikkan tekanan sampai timbul gelembung secara lambat namun tetap dalam bilik control pengisap.
Rasional : Tingkat pengisapan ditentukan oleh jumlah air dalam bilik control pengisap dan bukan tergantung pada frekuensi gelembung atau pada pengesetan diameter tekanan pada unit pengisap.
8.Tandai ketinggian cairan awal pada bagian luar unit drainase. Tandai peningkatan setiap jam per hari (tanggal dan waktu) pada ketinggian drainase. Rasional :Penandaan ini akan memperlihatkan jumlah kehilangan cairan dan berapa cepat cairan dikumpulkan dalam botol drainase. Cairan yang terkumpul ini berfungsi sebagai dasar untuk penggantian darah, jika cairan tersebut adalah darah. Keseluruhan darah yang mengalir akan tampak dalam botol pada periode pascaoperatip segera, drainase ini secara bertahap akan menjadi serosa dan jika terlalu banyak dapat membutuhkan operasi ulang atau autotransfusi.
9.Pastikan bahwa selang tidak menggulung atau menganggu gerakan pasien.
Rasional : Kekusutan, gulungan, atau tekanan pada selang drainase dapat menghasilkan tekanan balik, dan dengan demikian kemungkinan dapt mendorong drainase kembali ke dalam ruang pleural atau mengganggu drainase dari ruang pleural.
10.Berikan dorongan pasien untuk mencari posisi yang nyaman. Berikan dorongan untuk mengambil posisi kelurusan tubuh yang baik. Jika pasien berbaring dalam posisi lateral, pastikan bahwa selang tidak tertekan oleh berat badan pasien. Berikan dorongan pada pasien untuk mengubah posisi dengan sering.
Rasional : Posisi pasien harus diubah dengan sering untuk meningkatkan drainase, dan tubuh harus dijaga dalam kelurusan yang baik untuk mencegah deformitas dan kontraktur. Posisi yang baik membantu pernafasan dan meningkatkan pertukaran gas yang lebih baik.
11.Lakukan latihan rentang gerak untuk lengan dan bahu dari sisi yang sakit beberapa kali sehari. Obat nyeri tertentu mungkin diberikan.
Rasional : Latihan membantu mencegah ankilosis bahu dan membantu dalam mengurangi nyeri dan rasa tidak nyaman paskaoperatip.
12.Dengan perlahan “perah” selang dengan arah bilik drainase sesuai kebutuhan.
Rasional : “Memerah” selang mencegahnya menjadi tersumbat dengan bekuan atau fibrin. Perhatian yang konstan untuk mempertahankan kepatenan selang memudahkan ekspansi cepat paru dan meminimalkan komplikasi.
13.Pastikan adanya fluktuasi (tidaling) dari ketinggian cairan dalam bilik water-seal.
Rasional : Fluktuasi ketinggian air dalam selang memperlihatkan bahwa komunilasi yang efektif antara rongga pleural dan botol drainase, memberikan indikasi yang bernilai tentang kepatenan system drainase, dan merupakan diameter tekanan intrapleural.
14.fluktuasi cairan dalam selang akan berhenti bila ;
Paru telah terekspansi
Selang tersumbat oleh bekuan darah atau fibrin, atau selang kusut.
Terjadi loop dependen.
Motor pengisap atau dinding pengisap tidak bekerja dengan baik.
15.Amati terhadap kebocoran udara dalam system drainase sesuai yang di indikasikan oleh gelembung konstan dalam bilik water-seal.
Rasional : Kebocoran dan terperangkapnya udara dalam ruang pleural dapat mengakibatkan pneumotoraks tension.
16.Observasi dan laporkan dengan segera pernafasan dangkal, cepat., sianosis, tekanan dalam dada, empisema subkutan, gejala-gejala hemoragi, dan perubahan yang signifikan dalam tanda-tanda vital.
Rasional : Banyak manefistasi klinis yang dapat menyebabkan tanda dan gejala ini, termasuk pneumotoraks tension, pergeseran mediastinal, hemoragi, nyeri insisi yang hebat, embolus pulmonal, dan tamponade jantung. Intervensi bedah mungkin diperlukan.
17.Berikan dorongan kepada pasien untuk nafas dalam dan batuk pada interval yang teratur. Berikan obat nyeri yang adekuat. Mintakan pesanan untuk pompa PCA jika diperlukan. Instruksikan dalam penggunaan spirometri insentif.
Rasional : Nafas dalam dan batuk mambantu untuk meningkatkan tekanan intra pleural yang memungkinkan pengosongan segala penumpukan dalam ruang pleural dan membuang sekresi dari pohon trakeobronkial, sehingga paru dapat berkembang dan atelektasis di cegah.
18. Jika pasien harus dipindahkan ke area lain, letakkan system drainase di bawah ketinggian dada, jika pasien berbaring pada brankar. Jika selang terlepas, gunting ujung yang terkontaminasi dari selang dada dan selang, pasang konektur steril dalam selang dada dan selang, dan sambungkan kembali ke system drainase. Jangan mengklem selang dada selama memindahkan pasien.
Rasional : Aparatus drainase harus dijaga pada ketinggian dibawah dada pasien untuk mencegah aliran balik cairan kedalam ruang pleural.
19.Ketika membantu dokter bedah dalam melepaskan selang :
Intruksikan pasien untuk melakukan manuver valsalva dengan lambat dan bernafas dengan tenang.
Selang dada di klem dan dengan cepat dilepaskan.
Secara bersamaan, balutan kecil dipasangkan dan buat kedap udara dengan menutupkan kasa petrolatum dengan bantalan kasa 10 x 10 cm dan tutupi dan rapatkan secara menyeluruh dengan plester adesif.
Rasional :
Selang dada dilepaskan sesuai yang disarankan ketika paru telah mengembang kembali (biasanya 24 jam sampai beberapa hari) tergantung dari penyebab pneumotoraks. Selama penglepasan selang perioritas utama adalah pencegahan masuknya udara kedalam rongga pleural ketika selang ditarik dan pencegahan infeksi.
II. 4. Memantau water – seal dan drainase
Memantau water - seal dari system drainase selang dada sama pentinganya dengan observasi drainase. Pemeriksaan secara visual untuk meyakinkan ruang water –seal terisi air 2 cc. Bila penghisap diberikan, yakinkan garis air pada garis penghisap sesuai dengan jumlah yang diindikasikan. Bila pompa penghisap pleural darurat digunakan, periksa ukuran penghisap, jangan menutup ventilasi udara.
Observasi segel dibawah air terhadap fluktuasi pernapasan. Tidak adanya fluktuasi akan menunjukkan bahwa paru re-ekspansi atau ada obstruklsi pada system. Gelombang yang terus menerus pada water – seal tanpa penghisap dapat menunjukkan bahwa selang telah berubah tempat atau terlepas. Periksa seluruh system terhadap lepasnya alat dan lihat selang dada untuk melihat penempatan diluar dada.
Gelembung yang terjadi 24 jam setelah pemasangan selang dada sehubungan dengan perbaikan pneumotoraks menunjukkan adanya fistula bronkopleural. Ini biasa terjadi pada pengesetan ventilasi mekanis pada volume tidal dan tekanan tinggi.
Perhatikan warna, konsistensi dan jumlah drainase. Gunakan pulpen untuk menandai tingakat system drainase pada akhir jaga dan jadwalkan interval waktu. Waspadai terhadap perubahan tiba – tiba pada jumlah drainase. Peningkatan tiba – tiba menunjukkan perdarahan atau adanya pembukaan kembali obstruksi selang. Penurunan tiba – tiba menunjukkan obtruksi selang atau kegagalan selang dada atau system drainase.
Untuk mengembalikan patensi selang dada, tindakan keperawatan dianjurkan :
Upayakan untuk mengurangi obstruksi dengan perubahan posisi pasien.
Bila bekuan dapat terlihat, regangkan selang antara dada dan unit drainase dan tinggikan selang untuk meningkatkan efek gravitasi.
Pijat dan lepaskan selang secara bergantian untuk melepaskan secara perlahan bekuan kearah wadah drainase.
Bila selang dada terus menerus tetap tersumbat, pembongkaran selang dada dianjurkan. Pembongkaran selang dada rutin tanpa mengevaluasi situasi pasien adalah kontrolversial dan berisiko.
Penyulit pemasangan WSD adalah perdarahan dan infeksi dan super infeksi dan komplikasi yang paling serius dari selang dada adalah tegangan pneumatoraks. Bila tidak diatasi mengancam kehidupan. Tegangan pneumotoraks terjadi bila udara masuk keruang pleura selama inspirasi tetapi tidak dapat keluar selama ekspirasi. Proses ini terjadi bila obstruksi pada selang system drainase dada. Semakin banyak udara terjebak pada ruang pleura, tekanan meningkat sampai paru kolaps dan jaringan lunak dalam darah tertekan.

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
III. 1. Kesimpulan
WSD adalah suatu selang drainase yang digunakan setelah prosedur intra torakal.
Alat
•Sistem water – seal * penutup kepala
•Masker wajah * Selang dada oatau trai tokar
•Balutan * Sarung tangan steril
•Seitem water less
Tujuan :
Adapun tujuan pemasangan WSD :
10.Diagnostik, untuk menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak sebelum penderita jatuh dalam renjatan.
11.Terapi,untuk membuang darah, udara dan cairan yang terkumpul dalam rongga pleura. Untuk mengembalikan tekanan negative pada area pleural, untuk memungkinkan ekspansi paru dan memulihkan fungsi kardiopulmonal setelah pembedahan, trauma, atau kondisi medis.
12.preventif : untuk mengeluarkan udara atau darah yang masuk kerongga pleura sehinga mekanisme pernapasan tetap baik, dan untuk mencegah repluks drainase kembali kedalam dada.

III.2. Saran
Dari makalah ini, adapun saran yang dapat penulis sampaikan bahwa
Dengan adanya makalah ini dapat membantu kita dalam melakukan tindakan pemasangan WSD dan bila ada kritik maupun saran dari pembaca dalam membantu
Menambah wawasan, penulis sebelumnya ucapan terima kasih.

DAFTAR PUSTAKA
1)Carolyn M.Hudak dan Barbara M. Gallo. keperawatan kritis. Penerbit buku
Kedokteran , Edisi Vi ,Volume 1. Jakarta 1997 .
2)Manjoer , Arif M, dkk. Kapita Selekta Kedoteran . penerbit media aeculapius FKUI Edisi III. Jakarta 2000
3)Brunner & suddarth. Keperawatan Medical Bedah. Penerbit buku Kedokteran
Volume 1 ,EGC. Jakarta 2001

di poskan oleh http://adezildanhealtzandlove.blogspot.com/

Macam-macam Kompetensi Keperawatan

1. MEMASANG NASO GASTRIC TUBE (NGT)

Definisi :
Pemasangan slang plastik lunak melalui nasofaring klien ke dalam lambung. Slang mempunyai lumen berongga yang memungkinkan baik pembuangan sekret gastrik dan pemasukan cairan ke dalam lambung.
Indikasi dan Kontraindikasi Pemasangan NGT
INDIKASI:
• Pasien dengan distensi abdomen karena gas,darah dan cairan
• Keracunan makanan minuman
• Pasien yang membutuhkan nutrisi melalui NGT
• Pasien yang memerlukan NGT untuk diagnosa atau analisa isi lambung
KONTRAINDIKASI:
Nasogastric tube tidak dianjurkan atau digunakan dengan berlebihan kepada beberapa pasien predisposisi yang bisa mengakibatkan bahaya sewaktu memasang NGT,seperti:
• Klien dengan sustained head trauma, maxillofacial injury, atau anterior fossa skull fracture. Memasukan NGT begitu saja melalui hidung maka potensial akan melewati criboform plate, ini akan menimbulkan penetrasi intracranial.
• Klien dengan riwayat esophageal stricture, esophageal varices, alkali ingestion juga beresiko untuk esophageal penetration.
• Klien dengan Koma juga potensial vomiting dan aspirasi sewaktu memasukan NGT, pada tindakan ini diperlukan tindakan proteksi seperti airway dipasang terlebih dahulu sebelum NGT
• Pasien dengan gastric bypass surgery yang mana pasien ini mempunyai kantong lambung yang kecil untuk membatasi asupan makanan
konstruksi bypass adalah dari kantong lambung yang kecil ke duodenum dan bagian bagain usus kecil yang menyebabkan malabsorpsi(mengurangi kemampuan untuk menyerap kalori dan nutrisi
Persiapan Alat :

1. Slang nasogastrik sesuai ukuran  (ukuran 14-18 fr)
2. Pelumas/ jelly
3. Spuit berujung kateter 50 ml
4. Stetoskop
5. Lampu senter/ pen light
6. Klem
7. Handuk kecil
8. Tissue
9. Spatel lidah
10. Sarung tangan dispossible
11. Plester
12. Nierbekken
13. Bak instrumen

PELAKSANAAN

1. Cuci tangan dan atur peralatan
2. Jelaskan prosedur pada pasien
3. Bantu pasien untuk posisi Fowler
4. Berdirilah disisi kanan tempat tidur pasien bila anda bertangan dominan kanan(atau sisi kiri bila anda bertangan dominan kiri)
5. Periksa dan perbaiki kepatenan nasal. Minta pasien untuk bernafas melalui satu lubang hidung saat lubang yang lain tersumbat, ulangi pada lubang hidung yang lain, Bersihkan mukus dan sekresi dari hidung dengan tissue lembab atau lidi kapas. Periksa adakah infeksi dll
6. Tempatkan handuk mandi diatas dada pasien.
7. Persiapkan tissue dalam jangkauan.
8. Gunakan sarung tangan
9. Tentukan panjang slang yang akan dimasukkan dan ditandai dengan plester.
   Ukur jarak dari lubang hidung ke daun telinga, dengan menempatkan ujung melingkar slang pada daun telinga; Lanjutkan pengukuran dari daun telinga ke tonjolan sternum; tandai lokasi di tonjolan sternum dengan plester kecil.
10. Minta pasien menengadahkan kepala, masukkan selang ke dalam lubang hidung yang paling bersih
11. Pada saat anda memasukkan slang lebih dalam ke hidung, minta pasien menahan kepala dan leher lurus dan membuka mulut.
12. Ketika slang terlihat dan pasien bisa merasakan slang dalam faring, instruksikan pasien untuk menekuk kepala ke depan dan menelan.
13. Masukkan slang lebih dalam ke esofagus dengan memberikan tekanan lembut tanpa memaksa saat pasien menelan (jika pasien batuk atau slang menggulung di tenggorokan, tarik slang ke faring dan ulangi langkah-langkahnya), diantara upaya tersebut dorong pasien untuk bernafas dalam
14. Ketika tanda plester pada selang mencapai jalan masuk ke lubang hidung, hentikan insersi selang dan periksa penempatannya:minta pasien membuka mulut untuk melihat slang, Aspirasi dengan spuit dan pantau drainase lambung, tarik udara ke dalam spuit sebanyak 10-20 ml masukkan ke selang dan dorong udara sambil mendengarkan lambung dengan stetoskop jika terdengar gemuruh, fiksasi slang.
15. Untuk mengamankan slang: gunting bagian tengah plester sepanjang 2 inchi, sisakan 1 inci tetap utuh, tempelkan 1 inchi plester pada lubang hidung, lilitkan salah satu ujung, kemudian yang lain, satu sisi plester lilitan mengitari slang.
16. Plesterkan slang secara melengkung ke satu sisi wajah pasien. Pita karet dapat Digunakan untuk memfiksasi slang.

Catatan :
Posisi Fowler : Pasien duduk setengah tegak (45 – 60 derajat ) , lutut boleh ditekuk atau lurus. Ada 3 jenis posisi fowler :
High Fowler : Kepala pasien diangkat 80 – 90 derajat
Semi Fowler : Kepala pasien diangkat 30 – 45 derajat
Low  Fowler : Kepala pasien diangkat < 30 derajat
2. MEMASANG KATETER MENETAP
Kateter adalah sebuah alat berbentuk tabung yang dimasukkan dalam kandung kemih dengan maksud untuk mengeluarkan air kemih yang melalui uretra (ilmu keperawatan 1, M. Bouwhuizen)
Macam kateter menurut bahannya :
gelas, polyetheline, logam, nylon, karet, silicon
Macam kateter menurut bentuknya
Cliquet : kateter yang ujungnya melingkar
Malecot : kateter yang ujungnya bulat seperti bunga
Pezzer : kateter seperti malecot hanya lobang pada ujung kecil – kecil
Nelathone ; kateter biasa
Foley : kateter yang mempunyai balon pada ujungnya
Theiman : spt kateter nelathone hanya ujungnya lebih kecil dan keras
Ukuran Kateter
Menurut Fundamental Of Nursing 2, Patricia, Potter :
- anak – anak : No 8 – 10
- Laki2 dewasa : No 14 – 16
- Laki2 dewasa muda : No 12
- Perempuan ; No 16 – 18
Kateterisasi adalah memasukan kateter melalui uretra ke dalam kandung kencing untuk membuang urine.
INDIKASI
1. Diagnostik (secepatnya dilepas)
a. Mengambil sample urin untuk kultur urin
b. Mengukur residu urine
c. Memasukan bahan kontras untuk pemeriksaan radiology
d. Urodinamik
e. Monitor produksi urine atau balance cairan.
2. Terapi (dilepas setelah tujuan dicapai)
a. Retensi urine
b. Self interniten kateterisasi (C IC )
c. Memasukan obat-obatan
d. Viversi urine
e. Sebagai splin
KONTRA INDIKASI
Hendaknya hanya dilakukan pada pasien bila mutlak perlu, krn dpt menimbulkan bahaya infeksi. Sebuah benda yg dimasukkan melalui ruangan sempit atau kekeliruan dari sudut yang salah dpt menimbulkan kerusakan yang berat pada uretra. Uretra wanita lebih pendek dari pria, danlebih mudah cidera oleh kateter yg dipaksakan ke dalamnya. Bakteri dpt didorong memasuki kandung kencing selagi kateter masuk.
PROSEDUR PELAKSANAAN

1. Memberitahu dan menjelaskan pad ibu tindakan yang akan dilakukan
2. Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
3. Memasang sampiran/ penutup tirai
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (dorsal recumbent)
6. Memasang perlak di bawah bokong
7. Membuka kemasan kateter dan menempatkan kateter di bak instrumen steril
8. Memakai sarung tangan
9. Melakukan vulva higiene dengan kapas sublimat

10.  Mengolesi ujung kateter dengan jely atau vaselin (pada wanita kira2 4 cm)
11.  Membuka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan (pd perempuan)
12.  Angkat penis pada posisi tegak terhadap (melurusakn kanalis uretral utk memudahkan insersi kateter)
13.  Memasukkan ujung kateter ke uretra, secara prelahan – lahan menuju kandung kencing,
14.  Sampai ke luar air kencing (dengan tangan dominan) alirkan ke bengkok.
* pd perempuan : dorong kateter ± 5-7,5 cm pada orang dewasa, 2,5 cm pd anak2
* Pd laki2 : 17,5-23 cm, 5-7,5 cm pd anak2
15.  Memasukkan cairan aquadest ke karet pengunci kateter sebanyak kira2 10 cc untuk mengunci kateter agar tidak lepas (bila dipasang permanen)
16.  Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung pada kantong urine (urine bag)
17.  Merekatkan kateter pada paha pasien dengan plester
18.  Mengikat urine bag pada tepi tempat tidur pasien
19.  Merapikan alat
20.  Mencuci sarung tangan dalam larutan clorin 0,5%, lepas sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan clorin selama 10 menit
21.  Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
22.  Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan.
3. MELEPAS KATETER MENETAP
INDIKASI
Melatih pasien untuk berkemih secara normal tanpa menggunakan kateter
KONTRA INDIKASI
Pemasangan kateter yang terlalu lama bias menyebabkan adanya ISK (infeksi saluran kemih)
PROSEDUR PELAKSANAAN
Peralatan :

1. Baki dan pengalas
2. Perlak dan pengalas
3. Spuit 10 cc

1. Bengkok
2. Hanscoen

Pelaksanaan:

1. Mendekatkan alat ke samping pasien
2. Memberitahu klien tentang prosedur dan tujuannya
3. Mencuci tangan
4. Posisikan klien sama dengan posisi pemasangan kateter
5. Letakkan perlak di bawah bokong pasien
6. Gunakan sarung tangan
7. Siapkan spuit 10 cc
8. Menghisap cairan dari balon kateter sampai habis
9. Menjepit kateter dan menarik keluar

10.  Mengalirkan urine sisa ke kantong
11.  Menggulung kateter dan memasukkan ke tempat sampah
12.  Mengukur urine dari kantong
13.  Rapikan alat – alat
14.  Mencuci tangan
15.  Mendokumentasikan hasil
4. PERAWATAN KATETER

INDIKASI
Klien yang terpasang kateter memelukan perawatan khusus, yang ditujukan terutama untuk mencegah infeksi dan mempertahankan agar aliran urine tetap lancer (mencegah obstruksi)
KONTRA INDIKASI
Sekresi yang banyak dan timbulnya kerak disekitar kateter merupakan sumber timbulnya iritasi dan infeksi. Mempertahankan system drainase urine tertutup sangat penting untuk mengontrol infeksi. Kerusakan system pemasangan kateter dapat meningkatkan masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh.
PROSEDUR PELAKSANAAN

1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah perawatan kateter
2. Jangan biarkan spigot/ klep pada system drainage tersentuh area yang terkontaminasi
3. Jangan biarkan hubungan system drainage terbuka/ terputus
4. Jika selang pada system drainage terputus, jangan sentuh bagian ujung kateter atau selang. Usapkan antimicrobial solution sebelum selang atau ujung kateter dihubungkan kembali
5. Cegah terjadinya refluks urine ke bladder (letakkan kantong urine dibawah bladder, jika melakukan transfer klien klem selang kateter terlebih dahulu, sebelum melakukan latihan atau ambulasi lakukan pengosongan urine yang ada di selang).
6. Kosongkan kantong urine setiap 8 jam, atau jika sudah penuh.
7. Ganti kateter sesuai rencana keperawatan / 3-4 hari sekali
8. Lakukan perineal hygine secara rutin sesuai kebijakan RS dan setelah defekasi

5. MELATIH PASIEN NAPAS DALAM
INDIKASI
Dilakukan pada pasien seperti :
COPD/PPOK, Emphysema, Fibrosis, Asma, chest infection, pasien bedrest atau post
operasi
KONTRA INDIKASI
PROSEDUR PELAKSANAAN

1. Alat dan Sarana

• Tempat tidur yang bias untuk posisi fowler atau tempat duduk untuk klien mampu melakukan pernafasan abdomen
• Bantal untuk penyanngga.

1. Persiapan
2. Perawat mencuci tangan
3. Atur privasi klien dan pasang sampiran bila perlu
4. Jelaskan secara rasional tentang prosedur yang akan dilakukan
5. Perioritas latihan awal, intruksikanklien untuk melakukan hygiene bronchial dengan cara batuk efektif
6. Atur posisi klien duduk di tempat tidur atau di kursi

1. Pelaksanaan
2. Demontasikan pernapasan dalam langkah demi langkah
3. Letakkan1 atau 2  tangan pada sisi bawah tulang iga terutama pada klien pasca pembedahan abdominal.

Rasional : Untuk membantu pernafsan dalam dan evaluasi kedalaman pernapasan

1. Anjurkan klien untuk bernapas pelan dan dalam hidung sampai memenuhi rongga dada dan otot abdominal terangkat.
2. Perhatikan kontraksi otot-otot interkosta dan diafragma.Anjurkan klien secara pelan mengeluarkan napas melalui hidung.
3. Evaluasi respon klien untuk menentukan apakah latihan sudah sesuai, terutama pada klien:

-         Pascapembedahan thoraks dan abdominal, naps dalam dilakukan setiap 4 jam sekali dengan 5-10 x napas dalam setiap latihan
-         Klien dengan masalah keperawatan seperti PPOM, Cystic Fibrosis, latihan dilakukan setiap jam dengan 1-5 x napas dalam setiap latihan.




6. MELATIH PASIEN BATUK EFEKTIF
INDIKASI
Pasien yang Sputumnya meningkat
KONTRA INDIKASI

PENGERTIAN	Latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu di saluran nafas dengan cara dibatukkan
TUJUAN	Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik laborat Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret
KEBIJAKAN	Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi secret Pemeriksaan diagnostik sputum di laboratorium
PETUGAS	Perawat
PERALATAN	Kertas tissue Bengkok Perlak/alas Sputum pot berisi desinfektan Air minum hangat
PROSEDUR PELAKSANAAN	Tahap PraInteraksi Mengecek program terapi Mencuci tangan Menyiapkan alat Tahap Orientasi Memberikan salam dan sapa nama pasien Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien Tahap Kerja Menjaga privacy pasien Mempersiapkan pasien Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup) Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada punggung) Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup) Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring) Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat Menampung lender dalam sputum pot Merapikan pasien Tahap Terminasi Melakukan evaluasi tindakan Berpamitan dengan klien Mencuci tangan Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

7. MELAKUKAN CLAPPING DADA/ PERKUSI
Suatu tindakan yang dilakukan oleh perawat guna untuk mengeluarkan sekresi dengan cara menepuk nempuk dinding dada. Perkusi adalah tepukan dilakukan pada dinding dada atau punggung dengan tangan dibentuk seperti mangkok. Tujuan melepaskan sekret yang tertahan atau melekat pada bronkhus. Perkusi dada merupakan energi mekanik pada dada yang diteruskan pada saluran nafas paru. Perkusi dapat dilakukan dengan membentuk kedua tangan deperti mangkok.
INDIKASI
lndikasi untuk perkusi :
Perkusi / Clapping dada secara rutin dilakukan pada pasien yang mendapat postural drainase, jadi semua indikasi postural drainase secara umum adalah indikasi perkusi/ Clapping dada.
a. Mencegah penumpukan secret yaitu pada:

• Pasien yang memakai ventilasi
• Pasien yang melakukan tirah baring yang lama
• Pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik, bronkiektasis

b. Mobilisasi secret yang tertahan :

• Pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret
• Pasien dengan abses paru
• Pasien dengan pneumonia
• Pasien pre dan post operatif
• Pasien neurology dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk

KONTRA INDIKASI
Perkusi / Clapping dada harus dilakukan hati-hati pada keadaan :
1. Patah tulang rusuk
2. Emfisema subkutan daerah leher dan dada
3. Skin graf yang baru
4. Luka bakar, infeksi kulit
5. Emboli paru
6. Pneumotoraks tension yang tidak diobati
Hati-hati dilakukan pada lansia karena peningkatan insiden osteophorosis dan resiko
fracture igga.
PROSEDUR PELAKSANAAN
Alat dan bahan :
1) Handuk kecil
Prosedur kerja :

1. Tutup area yang akan dilakukan clapping dengan handuk untuk mengurangi ketidaknyamanan
2. Anjurkan pasien untuk rileks, napas dalam dengan Purse lips breathing
3. Perkusi pada tiap segmen paru selama 1-2 menit dengan kedua tangan membentuk mangkok pada telapak tangan dan dengan ringgan di tepukan pada dinding dada dalam gerakan yang berirama di atas segmen paru yang akan di alirkan.
4. Pergelangan tangan secara bergantian flexi dan extensi sehingga dada di pukul atau di tepuk dengan cara yang teidak menimbulkan nyeri .

8. MELAKUKAN POSTURAL DRAINAGE
Indikasi Klien Yang Mendapat Drainase Postural
a. Mencegah penumpukan secret yaitu pada:

• Pasien yang memakai ventilasi
• Pasien yang melakukan tirah baring yang lama
• Pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik, bronkiektasis

1. Mobilisasi secret yang tertahan :

• Pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret
• Pasien dengan abses paru
• Pasien dengan pneumonia
• Pasien pre dan post operatif
• Pasien neurology dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk

Kontra Indikasi Drainase Postural

1. tension pneumothoraks
2. hemoptisis
3. gangguan system kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi, infarkniokard, aritmia
4. edema paru
5. efusi pleura
6. tekanan tinggi intrakranial

Persiapan Pasien Untuk Drainase Dostural

1. Longgarkan seluruh pakaian terutama daerah leher dan pnggang
2. Terangkan cara pelaksanaan kepada klien secara ringkas tetapi lengkap
3. Periksa nadi dan tekanan darah
4. Apakah pasien mempunyai refleks batuk atau memerlukan suction untuk mengeluarkan secret.

Cara Melakukan Drainase Postural
Untuk melakukan PD, tidak ada persiapan khusus dari penderita. Yang penting adalah perlu diketahui lokasi kelainan pada paru serta keadaan umum penderita. Untuk mengetahui dengan cepat perubahan klinik penderita yang mungkin terjadi selama dilakukan PD maka sebaiknya kita yang mengerjakan PD berada di muka penderita. PD dilakukan dengan mengatur penderita pada posisi tertentu yaitu pada posisi supaya terjadi pengeluaran (drainage) sputum yang cepat karena pengaruh gaya beratnya disertai pengaruh perkusi dan vibrasi dada .
Posisi penderita yang diharapkan terjadi drainage sesuai dengan lokasi kelainan paru adalah sebagai berikut :

1. Tidur dengan beberapa bantal, kepala letak tinggi untuk drainage kedua lobus atas dari segmen apikal.
2. Tidur dengan satu bantal bawah kepala dan satu bantal bawah lutut untuk drainage lobus atas kanan segmen anterior, dan beberapa bantal tanpa bantal bawah lutut untuk drainage lobus atas kiri segmen anterior.
3. Tidur menelungkup pada bantal untuk drainage lobus atas segmen posterior.
4. Tidur pada sisi kiri dengan 3/bagian badan tidur, untuk drainage lobus tengah kanan dan lobus bawah kanan segmen anterior. Kepala lebih bawah dari bagian tubuh lainnya.
5. Tidur pada sisi kanan dengan ¾ bagian badan tidur, untuk drainage lingula dan lobus bawah kiri segmen anterior. Letak kepala sama seperti No. 4.
6. Tidur dengan satu bantal bawah kepala dan satu bantal bawah lutut dengan letak kepala seperti no. 4, untuk drainage kedua lobus bawah segmen anterior.
7. Tidur pada sisi kiri, letak kepala sama seperti no. 4, untuk drainage lobus bawah kanan segmen lateral.
8. Tidur pada sisi kanan dengan letak kepala sama seperti no. 4, untuk drainage lobus bawah kiri segmen lateral dan lobus bawah kanan segmen kardiak.
9. Tidur menelungkup dengan satu bantal dibawah perut dengan letak kepala atau beberapa bantal di bawah perut untuk drainage kedua lobus bawah.

10.  Tidur pada sisi kiri dengan ¾ bagian badan miring, letak kepala sama seperti no. 4, untuk drainage lobus bawah kanan segmen posterior.
Untuk penderita dengan kelainan paru pada beberapa tempat PD dapat dilakukan pada beberapa posisi. Setiap posisi sebaiknya dilakukan selama 5 — 10 menit. Keadaan ini bisa diperpanjang bila penderita tahan lama, sekret/cairan patologik jumlahnya banyak atau kental sehingga drainage memerlukan waktu yang lebih lama. Bila PD dilakukan pada beberapa posisi, maka seluruh waktu untuk melakukan PD sebaiknya tidak lebih dari 40 menit supaya tidak melelahkan penderita. Setiap hari dapat dilakukan dua kali. Pada umumnya bila PD dilakukan untuk tujuan mengeluarkan sekret yang tertampung, maka perkusi dan vibrasi dada serta latihan nafas termasuk didalamnya (3, 10). Perkusi atau lebih cocok dengan istilah penepukan dan vibrasi dilakukan pada dinding dada diatas daerah paru yang diharapkan terjadi drainage yang cepat. Penepukan dikerjakan dengan kedua telapak tangan yang dicekungkan (seperti sedang menampung air), dilakukan bergantian kiri dan kanan, dengan kekuatan yang sama. Kekuatan diatur supaya tidak melelahkan dan tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita. Vibrasi dilakukan dengan menggetarkan telapak tangan yang diletakkan pada dinding dada, dilanjutkan dengan penekanan sewaktu penderita mengeluarkan nafas (11).

1. Berikut macam-macam posisi postural drainage :
2. 
   Kedua lobus atas – segmen apikal
   Lobus atas kanan – segmen anterior
   
   Lobus atas kiri – segmen anterior
   
   Lobus atas kanan – segmen posterior ( dipandang dari depan )
   
   Lobus atas kanan – segmen posterior – dipandang dari belakang
   
   Lobus atas kiri – segmen posterior
   
   lobus atas kiri – segmen posterior ( posisi lain )
   
   Lobus tengah kanan
   Perhatikan : pasien ¾ bagian badannya terlentang.
   
   Lingula ( dipandang dari belakang )
   
   Kedua lobus bawah – segmen anterior
   
   Lobus bawah kanan – segmen lateral
   
   Lobus bawah kiri – segmen lateral dan Lobus bawah kanan – segmen kardiak ( medial )
   
   Kedua lobus bawah – segmen posterior
   Perhatikan : bantal di bawah perut dan lutut, kepala tanpa bantal
   
   Lobus bawah kanan – segmen posterior ( Posisi dimodifikasi untuk penekanan khusus )
   
   Kedua lobus bawah – segmen posterior

( Dengan beberapa bantal di bawah perut )
Evaluasi Setelah Dilakukan Drainase Postural

1. Auskultasi : suara pernapasan meningkat dan sama kiri dan kanan
2. Inspeksi : dada kanan dan kiri bergerak bersama-sama
3. Batuk produktif (secret kental/encer)
4. Perasaan klien mengenai darinase postural (sakit, lelah, lebih nyaman)
5. Efek drainase postural terhadap tanda vital (Tekanan darah, nadi, respirasi, temperature)
6. Rontgen thorax

Drainase postural dapat dihentikan bila:

1. Suara pernapasan normal atau tidak terdengar ronchi
2. Klien mampu bernapas secara efektif
3. Hasil roentgen tidak terdapat penumpukan sekret

9. MELAKUKAN PERAWATAN WSD (Weter Seal drainase)

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.
INDIKASI
Dilakukan pada pasien:
a. Pneumothoraks :
-  Spontan > Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
- Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
- Mengembangkan kembali paru yang kolaps
-  Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
- Luka tusuk tembus
- Klem dada yang terlalu lama
- Kerusakan selang dada pada sistem drainase
b. Hemothoraks :
- Robekan pleura
- Kelebihan antikoagulan
- Pasca bedah thoraks
c. Thorakotomy :
- Lobektomy
- Pneumoktomy
d. Efusi pleura : Post operasi jantung
e. Emfiema :
- Penyakit paru serius
- Kondisi inflamsi
KONTRA INDIKASI
Tempat Pemasangan WSD
a. Bagian apex paru (apical)
- anterolateral interkosta ke 1-2
- fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
b. Bagian basal
- postero lateral interkosta ke 8-9
- fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura
Jenis-jenis WSD
a. WSD dengan sistem satu botol
- Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple
pneumothoraks
- Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1
untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol
- Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk
mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru
- Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar
- Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi
- Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :
-Inspirasi akan meningkat
-Ekpirasi menurun
b. WSD dengan sistem 2 botol
- Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke-2 botol
water seal
- Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal
- Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2
- Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga
pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD
- Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi
peural
c. WSD dengan sistem 3 botol
- Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan
yang digunakan
- Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan
- Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD – Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan
- Botol ke-3 mempunyai 3 selang :

• Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua
• Tube pendek lain dihubungkan dengan suction
• Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer

Tujuan tindakan
-         Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD. Posisi klien dapat duduk atau berbaring
-         Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi
-         Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena
Komplikasi Pemasangan WSD
a. Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia
b. Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema
Persiapan
Pasien :
1. Jelaskan posedur pada pasien dan partisipasi pasien.
2. Berikan posisi yang nyaman.
Alat :
1. Pinset
2. Microfore
3. Kapas lidi
4. Betadine 10%
5. Nierbekken
6. Was bensin
7. Kom steril.
8. handscoon steril dan possible.
9. NaCl
10. Set WSD
11. Betadine oles
12. Duk bolong
13. Kassa
14. Konektor
15. Selang penghubung steril
16. Obat anestesi (lidokain, xylokain) dan masker
Pelaksanaan
Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan baik , dan perawat member dukungan moril pada pasien

Tindakan setelah prosedur

1. Perhatikan undulasi pada sleng WSD

Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain :
- Motor suction tidak berjalan
- Slang tersumbat
- Slang terlipat
- Paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas.

1. Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
2. Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air
3. Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar
4. Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama
5. Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan
6. Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat
7. Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi
8. Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu

10.  Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang
11.  Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran
12.  Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysem
13.  Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif
14.  Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh
15.  Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD
16.  Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD
Perawatan pada klien yang menggunakan WSD

• Kaji adanya distress pernafasan & nyeri dada, bunyi nafas di daerah paru yg terkena & TTV stabil
• Observasi adanya distress pernafasan

1. Pembalut selang dada
2. Observasi selang untuk melihat adanya lekukan, lekukan yang menggantung, bekuan darah
3. Sistem drainage dada
4. Segel air untuk melihat fluktuasi inspirasi dan ekspirasi klien
5. Gelembung udara di botol air bersegel atau ruang
6. Tipe & jumlah drainase cairan. Catat warna & jumlah drainase, TTV & warna kulit
7. Gelembung udara dalam ruang pengontrol penghisapan ketika penghisap digunakan

• Posisikan klien :
  - Semi fowler sampai fowler tinggi untuk mengeluarkan udara (pneumothorak)
  - Posisi fowler untuk mengeluarkan cairan (hemothorak)
• Pertahankan hubungan selang antara dada dan selang drainase utuh dan menyatu
• Gulung selang yang berlebih pada matras di sebelah klien. Rekatkan dengan plester
• Sesuaikan selang supaya menggantung pada garis lurus dari puncak matras sampai ruang drainase. Jika selang dada mengeluarkan cairan, tetapkan waktu bahwa drainase dimulai pada plester perekat botol drainase pada saat persiaan botol atau permukaan tertulis sistem komersial yang sekali pakai
• Urut selang jika ada obstruksi
• Cuci tangan
• Catat kepatenan selang, drainase, fluktuasi, TTV klien, kenyamanan klien

Cara mengganti botol WSD
a. Siapkan set yang baru : Botol berisi cairan aquadest ditambah desinfektan
b. Selang WSD di klem dulu
c. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem
d. Amati undulasi dalam slang WSD



10. MELAKUKAN PEMASANGAN EKG (Electrocardiograf)
Kata elektrokardiografi/elektrokardiogram adalah elektro=listrik, kardio = jantung, grafi/gram = grafik. Jadi pengertian EKG secara lengkap adalah rekaman aktivitas listrik jantung atau bioelektrikal pada jantung yang digambarkan dengan sebuah grafik EKG atau dengan kata lain grafik EKG menggambarkan rekaman aktifitas listrik jantung.
INDIKASI
EKG sangat bermanfaat sekali dalam mengidentifikasi pasien yang mengalami :
1. Gangguan Aritmia or dysritmia (aritmia = dysritmia)
2. Jantung ischemia
3. Myocardiac Infarction
4. Hypertrophy Otot jantung ( untuk otot ventrikel), Dilatasi otot jantung (untuk otot atrium)
5. Gangguan keseimbangan elektrolit
6. Efek obat-obatan
7. Fungsi pacu jantung
KONTRA INDIKASI
Tanda warna kabel elektroda EKG:

• Merah (RA) => tangan kanan
• Kuning (LA) => tangan kiri
• Hijau (RL) => kaki kiri
• Hitam (LL)=> kaki kanan

Letak pompa Elektroda EKG:

• V1 => interkosta ke-4 dilinea sternalis kanan
• V2 => interkosta ke-4 dilinea sternalis kiri
• V3 => interkosta ke-4 dan ke-5 (antara V2-V4)
• V4 => interkosta ke-5 di linea midklavikula (sekalipun detak apeks jantung berpindah)
• V5 => interkosta ke-5 dilinea aksilaris anterior
• V6 => sejajar dengan V4 dan V5 di linea mid aksilaris

PROSEDUR PELAKSANAAN

1. Persiapan Alat

-         Mesin EKG yang bekerha baik dan telah telah dikalibrasi
-         Jeli
-         Kapas alcohol/ kasa
-         Tissue
-         Manset 4 buah
-         Kabel sumber listrik
-         Kabel elektroda ekstremitas dan dada
-         Kabel untuk bumi (Ground)
-         Plat elektroda ekstremitas
-         Balon penghisap elektroda dada
-         Kertas EKG
-         Spidol dan alat tulis

1. Pelaksanaan
   1. Komunikasikan kepada pasien / pasien diberi penjelasan tujuannya
   2. Perawat cuci tangan
   3. Baringkan pasien dengan tenag ditempat tidur, tangan dan kaki tidak bersentuhan.
   4. Bersihkan dada, kedua pergelangan tangan dan kaki dengan kapas alcohol /kasa.
   5. Keempat elektroda ekstremitas diberi jelly
   6. Pasang keempat elektroda ekstremitas tersebut pada kedua pergelangan tangan dan kaki sesuai warna
   7. Dada diberi jelly sesuai lokasi untuk elektroda V1-V6
   8. Pasang elektroda dada dengan menekan karet penghisapnya
   9. Buat kalibrasi sebanyak 3-4 beat

10.  Setelah selesai perekaman semua lead, buat kalibrasi ulang
11.  Semua elektroda dilepas
12.  Jelly dibersihkan dengan kapas alcohol/kasa dari tubuh pasien
13.  Beritahu pasien bahwa perekaman sudah selesai
14.  Matikan mesin EKG
15.  Catat : Nama pasien, Umur, jam, tanggal, nama masing-masing lead dan nama pembuat
16.  Bersihkan dan rapikan alat
17.  Perawat mencuci tangan

1. MENGHITUNG OUTPUT DAN INPUT CAIRAN

1. PENGERTIAN

-         Asupan atau intake suatu tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh.
-         Haluaran atau output adalah suatu tindakan pengukuran jumlah cairan yang keluar dari tubuh.

1. TUJUAN

-         Menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien
-         Menentukan tingkat dehidrasi klien.
-         Memudahkan control terhadap keseimbangan cairan
-         Memberikan data untuk menunjukkan efek deuretik atau terapi dehidrasi.

1. INDIKASI

-         Oedema
-         Turgor Kulit
Tabel Kebutuhan Intake Cairan Berdasarkan Umur dan Berat Badan

No	Umur	BB (Kg)	Kebutuhan Cairan (ml/ 24 jam)
1	3 hari	3	250-300
2	1 tahun	9,5	1150-1300
3	2 tahun	11,8	1350-1500
4	6 tahun	20	1800-2000
5	10 tahun	28,7	2000-2500
6	14 tahun	45	2200-2700
7	18 tahun	54	2200-2700

Pengaturan utama intake cairan adalah melaui makanisme haus, pusat haus dikendalikan berada di otak sedangkan rangsangan haus berasal dari kondisi rehidrasi intra seluler, sekresi angiotensian II sebagai respon dari penurunan tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah.

1. PROSEDUR PENGUKURAN INTAKE DAN OUTPUT CAIRAN
   1. Menentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh klien terdiri dari air minum, air dalam makanan, air hasil oksidasi atau metabolism, cairan infuse.
   2. Menentukan jumlah cairan yang keluar kedalam tubuh klien terdiri dari urine, keringat, proses/muntah dan pernapasan.
   3. Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus : intake dan output
   4. Mendokumentasikan.

Output Cairan
Kehilangan cairan tubuh melalui 4 rute atau proses yaitu :

1. Urine

Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui traktus urinalis merupakan proses output cairan yang utama.

1. IWL

IWL terjadi melaui paru-paru dan kulit melalui kulitdengan mekanisme difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini berkisar antara 300-400 ml perhari.

1. Keringat

Keringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas respon ini berasal dari interior hipotalamus.

1. Peses

Pengeluaran air melalui peses sekitar antara 100-200 ml/hari yang diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar.

• Hal yang perlu diperhatikan :

-         Air minum                                                         : 1500-2500 mL
-         Air dari makanan                                              : 750 mL
-         Air dari hasil oksidasi atau metabolism   : 200 mL

• Rata-rata haluaran cairan perhari :

-         Urine : 1400-1500 mL
-         IWL : – Paru-paru : 350-400 mL
-Kulit : 350-400 mL
- Keringat : 100 mL
- Peses : 100-200 mL
IWL :
- Dewasa 15 cc BB hari
- Anak (30- usia (tahun) cc kg BB hari
- Jika ada kenaikan suhu IWL : 200 (suhu badan sekarang – 36,80 ‘ c
E. PERALATAN
1. Wadah ukur 1000 mL
2. Botol air ukur
3. Cangkir ukur
4. Timbangan
5. Sarung tangan tidak steril
6. pena atau pita penanda
F. PROSEDUR PELAKSANAAN

1. Cuci tangan dan atur peralatan
2. Tempatkan pada lemari es intruksi tentang pemakaian catatan asupan dan haluaran untuk klien dan keluarga disertai demonstrasi ulang (jika hitungan kalori berlanjut sebutkan tipe makanan dan cairan yang dikonsumsi).
3. Asupan

Tempatkan gelas ukur diruangan dan minta semua cairan diukur dalam gelas tersebut sebelum di minum.

1. Asupan subtansi semi padat harus dicatat dalam presentasi atau jumlah proksi
2. Ukur setiap asupan oral
3. Ukur pemberian makan berselang lambung atau naso gastric
4. Ukur semua asupan intravena
5. Jika irigasi naso gartrik di lakukan dan cairan pengirigasi dibiarkan mengalir keluar sama isi lambung, masukan cairan mengirigasi dalam catat asupan dilembar alur
6. Haluaran

Tempatkan gelas ukur besar sebanyak satu atau lebih, tempatkan gelas ukur dalam label bertanda jelas untuk pengukuran drainase.
10.  Pada setiap akhir periode 24 jam gunakan sarung tangan dan kosongkan drainase dalam gelas ukur
11.  Catat jumlah dan sumber drainase terutama jika drainase berasal dari sisinya berbeda
12.  Ukur haluaran dari:
-         Selang NGT
-         Drainase ostotomi
-         Drainase luka
-         Drainase selang dada
-         Drainase urinarius
-         Feses cair
13.  Jika irigasi intermiten atau terus menerus dilakukan hitung haluaran sejati (urinarius dan NGT dengan mengukur haluaran total dan menguranginya dengan cairan pengirigasian total yang diinfuskan.
14.  Pada akhir periode 24 jam biasanya pada malam hari tambahkan asupan dan haluaran total laporkan penyimapanan dan asupan ekstrim pada dokter
15.  Bersihkan gelas dan simpan dalam ruangan perawat mencuci tangan