I'm

I'm

Jumat, 15 Juli 2011

Macam-macam Kompetensi Keperawatan


1. MEMASANG NASO GASTRIC TUBE (NGT)

Definisi :
Pemasangan slang plastik lunak melalui nasofaring klien ke dalam lambung. Slang mempunyai lumen berongga yang memungkinkan baik pembuangan sekret gastrik dan pemasukan cairan ke dalam lambung.
Indikasi dan Kontraindikasi Pemasangan NGT
INDIKASI:
• Pasien dengan distensi abdomen karena gas,darah dan cairan
• Keracunan makanan minuman
• Pasien yang membutuhkan nutrisi melalui NGT
• Pasien yang memerlukan NGT untuk diagnosa atau analisa isi lambung
KONTRAINDIKASI:
Nasogastric tube tidak dianjurkan atau digunakan dengan berlebihan kepada beberapa pasien predisposisi yang bisa mengakibatkan bahaya sewaktu memasang NGT,seperti:
• Klien dengan sustained head trauma, maxillofacial injury, atau anterior fossa skull fracture. Memasukan NGT begitu saja melalui hidung maka potensial akan melewati criboform plate, ini akan menimbulkan penetrasi intracranial.
• Klien dengan riwayat esophageal stricture, esophageal varices, alkali ingestion juga beresiko untuk esophageal penetration.
• Klien dengan Koma juga potensial vomiting dan aspirasi sewaktu memasukan NGT, pada tindakan ini diperlukan tindakan proteksi seperti airway dipasang terlebih dahulu sebelum NGT
• Pasien dengan gastric bypass surgery yang mana pasien ini mempunyai kantong lambung yang kecil untuk membatasi asupan makanan
konstruksi bypass adalah dari kantong lambung yang kecil ke duodenum dan bagian bagain usus kecil yang menyebabkan malabsorpsi(mengurangi kemampuan untuk menyerap kalori dan nutrisi
Persiapan Alat :
  1. Slang nasogastrik sesuai ukuran  (ukuran 14-18 fr)
  2. Pelumas/ jelly
  3. Spuit berujung kateter 50 ml
  4. Stetoskop
  5. Lampu senter/ pen light
  6. Klem
  7. Handuk kecil
  8. Tissue
  9. Spatel lidah
  10. Sarung tangan dispossible
  11. Plester
  12. Nierbekken
  13. Bak instrumen
PELAKSANAAN
  1. Cuci tangan dan atur peralatan
  2. Jelaskan prosedur pada pasien
  3. Bantu pasien untuk posisi Fowler
  4. Berdirilah disisi kanan tempat tidur pasien bila anda bertangan dominan kanan(atau sisi kiri bila anda bertangan dominan kiri)
  5. Periksa dan perbaiki kepatenan nasal. Minta pasien untuk bernafas melalui satu lubang hidung saat lubang yang lain tersumbat, ulangi pada lubang hidung yang lain, Bersihkan mukus dan sekresi dari hidung dengan tissue lembab atau lidi kapas. Periksa adakah infeksi dll
  6. Tempatkan handuk mandi diatas dada pasien.
  7. Persiapkan tissue dalam jangkauan.
  8. Gunakan sarung tangan
  9. Tentukan panjang slang yang akan dimasukkan dan ditandai dengan plester.
    Ukur jarak dari lubang hidung ke daun telinga, dengan menempatkan ujung melingkar slang pada daun telinga; Lanjutkan pengukuran dari daun telinga ke tonjolan sternum; tandai lokasi di tonjolan sternum dengan plester kecil.
  10. Minta pasien menengadahkan kepala, masukkan selang ke dalam lubang hidung yang paling bersih
  11. Pada saat anda memasukkan slang lebih dalam ke hidung, minta pasien menahan kepala dan leher lurus dan membuka mulut.
  12. Ketika slang terlihat dan pasien bisa merasakan slang dalam faring, instruksikan pasien untuk menekuk kepala ke depan dan menelan.
  13. Masukkan slang lebih dalam ke esofagus dengan memberikan tekanan lembut tanpa memaksa saat pasien menelan (jika pasien batuk atau slang menggulung di tenggorokan, tarik slang ke faring dan ulangi langkah-langkahnya), diantara upaya tersebut dorong pasien untuk bernafas dalam
  14. Ketika tanda plester pada selang mencapai jalan masuk ke lubang hidung, hentikan insersi selang dan periksa penempatannya:minta pasien membuka mulut untuk melihat slang, Aspirasi dengan spuit dan pantau drainase lambung, tarik udara ke dalam spuit sebanyak 10-20 ml masukkan ke selang dan dorong udara sambil mendengarkan lambung dengan stetoskop jika terdengar gemuruh, fiksasi slang.
  15. Untuk mengamankan slang: gunting bagian tengah plester sepanjang 2 inchi, sisakan 1 inci tetap utuh, tempelkan 1 inchi plester pada lubang hidung, lilitkan salah satu ujung, kemudian yang lain, satu sisi plester lilitan mengitari slang.
  16. Plesterkan slang secara melengkung ke satu sisi wajah pasien. Pita karet dapat Digunakan untuk memfiksasi slang.
Catatan :
Posisi Fowler : Pasien duduk setengah tegak (45 – 60 derajat ) , lutut boleh ditekuk atau lurus. Ada 3 jenis posisi fowler :
High Fowler : Kepala pasien diangkat 80 – 90 derajat
Semi Fowler : Kepala pasien diangkat 30 – 45 derajat
Low  Fowler : Kepala pasien diangkat < 30 derajat
2. MEMASANG KATETER MENETAP
Kateter adalah sebuah alat berbentuk tabung yang dimasukkan dalam kandung kemih dengan maksud untuk mengeluarkan air kemih yang melalui uretra (ilmu keperawatan 1, M. Bouwhuizen)
Macam kateter menurut bahannya :
gelas, polyetheline, logam, nylon, karet, silicon
Macam kateter menurut bentuknya
Cliquet : kateter yang ujungnya melingkar
Malecot : kateter yang ujungnya bulat seperti bunga
Pezzer : kateter seperti malecot hanya lobang pada ujung kecil – kecil
Nelathone ; kateter biasa
Foley : kateter yang mempunyai balon pada ujungnya
Theiman : spt kateter nelathone hanya ujungnya lebih kecil dan keras
Ukuran Kateter
Menurut Fundamental Of Nursing 2, Patricia, Potter :
- anak – anak : No 8 – 10
- Laki2 dewasa : No 14 – 16
- Laki2 dewasa muda : No 12
- Perempuan ; No 16 – 18
Kateterisasi adalah memasukan kateter melalui uretra ke dalam kandung kencing untuk membuang urine.
INDIKASI
1. Diagnostik (secepatnya dilepas)
a. Mengambil sample urin untuk kultur urin
b. Mengukur residu urine
c. Memasukan bahan kontras untuk pemeriksaan radiology
d. Urodinamik
e. Monitor produksi urine atau balance cairan.
2. Terapi (dilepas setelah tujuan dicapai)
a. Retensi urine
b. Self interniten kateterisasi (C IC )
c. Memasukan obat-obatan
d. Viversi urine
e. Sebagai splin
KONTRA INDIKASI
Hendaknya hanya dilakukan pada pasien bila mutlak perlu, krn dpt menimbulkan bahaya infeksi. Sebuah benda yg dimasukkan melalui ruangan sempit atau kekeliruan dari sudut yang salah dpt menimbulkan kerusakan yang berat pada uretra. Uretra wanita lebih pendek dari pria, danlebih mudah cidera oleh kateter yg dipaksakan ke dalamnya. Bakteri dpt didorong memasuki kandung kencing selagi kateter masuk.
PROSEDUR PELAKSANAAN
  1. Memberitahu dan menjelaskan pad ibu tindakan yang akan dilakukan
  2. Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
  3. Memasang sampiran/ penutup tirai
  4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
  5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (dorsal recumbent)
  6. Memasang perlak di bawah bokong
  7. Membuka kemasan kateter dan menempatkan kateter di bak instrumen steril
  8. Memakai sarung tangan
  9. Melakukan vulva higiene dengan kapas sublimat
10.  Mengolesi ujung kateter dengan jely atau vaselin (pada wanita kira2 4 cm)
11.  Membuka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan (pd perempuan)
12.  Angkat penis pada posisi tegak terhadap (melurusakn kanalis uretral utk memudahkan insersi kateter)
13.  Memasukkan ujung kateter ke uretra, secara prelahan – lahan menuju kandung kencing,
14.  Sampai ke luar air kencing (dengan tangan dominan) alirkan ke bengkok.
* pd perempuan : dorong kateter ± 5-7,5 cm pada orang dewasa, 2,5 cm pd anak2
* Pd laki2 : 17,5-23 cm, 5-7,5 cm pd anak2
15.  Memasukkan cairan aquadest ke karet pengunci kateter sebanyak kira2 10 cc untuk mengunci kateter agar tidak lepas (bila dipasang permanen)
16.  Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung pada kantong urine (urine bag)
17.  Merekatkan kateter pada paha pasien dengan plester
18.  Mengikat urine bag pada tepi tempat tidur pasien
19.  Merapikan alat
20.  Mencuci sarung tangan dalam larutan clorin 0,5%, lepas sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan clorin selama 10 menit
21.  Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
22.  Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan.
3. MELEPAS KATETER MENETAP
INDIKASI
Melatih pasien untuk berkemih secara normal tanpa menggunakan kateter
KONTRA INDIKASI
Pemasangan kateter yang terlalu lama bias menyebabkan adanya ISK (infeksi saluran kemih)
PROSEDUR PELAKSANAAN
Peralatan :
  1. Baki dan pengalas
  2. Perlak dan pengalas
  3. Spuit 10 cc
  1. Bengkok
  2. Hanscoen
Pelaksanaan:
  1. Mendekatkan alat ke samping pasien
  2. Memberitahu klien tentang prosedur dan tujuannya
  3. Mencuci tangan
  4. Posisikan klien sama dengan posisi pemasangan kateter
  5. Letakkan perlak di bawah bokong pasien
  6. Gunakan sarung tangan
  7. Siapkan spuit 10 cc
  8. Menghisap cairan dari balon kateter sampai habis
  9. Menjepit kateter dan menarik keluar
10.  Mengalirkan urine sisa ke kantong
11.  Menggulung kateter dan memasukkan ke tempat sampah
12.  Mengukur urine dari kantong
13.  Rapikan alat – alat
14.  Mencuci tangan
15.  Mendokumentasikan hasil
4. PERAWATAN KATETER

INDIKASI
Klien yang terpasang kateter memelukan perawatan khusus, yang ditujukan terutama untuk mencegah infeksi dan mempertahankan agar aliran urine tetap lancer (mencegah obstruksi)
KONTRA INDIKASI
Sekresi yang banyak dan timbulnya kerak disekitar kateter merupakan sumber timbulnya iritasi dan infeksi. Mempertahankan system drainase urine tertutup sangat penting untuk mengontrol infeksi. Kerusakan system pemasangan kateter dapat meningkatkan masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh.
PROSEDUR PELAKSANAAN
  1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah perawatan kateter
  2. Jangan biarkan spigot/ klep pada system drainage tersentuh area yang terkontaminasi
  3. Jangan biarkan hubungan system drainage terbuka/ terputus
  4. Jika selang pada system drainage terputus, jangan sentuh bagian ujung kateter atau selang. Usapkan antimicrobial solution sebelum selang atau ujung kateter dihubungkan kembali
  5. Cegah terjadinya refluks urine ke bladder (letakkan kantong urine dibawah bladder, jika melakukan transfer klien klem selang kateter terlebih dahulu, sebelum melakukan latihan atau ambulasi lakukan pengosongan urine yang ada di selang).
  6. Kosongkan kantong urine setiap 8 jam, atau jika sudah penuh.
  7. Ganti kateter sesuai rencana keperawatan / 3-4 hari sekali
  8. Lakukan perineal hygine secara rutin sesuai kebijakan RS dan setelah defekasi




5. MELATIH PASIEN NAPAS DALAM
INDIKASI
Dilakukan pada pasien seperti :
COPD/PPOK, Emphysema, Fibrosis, Asma, chest infection, pasien bedrest atau post
operasi
KONTRA INDIKASI
PROSEDUR PELAKSANAAN
  1. Alat dan Sarana
  • Tempat tidur yang bias untuk posisi fowler atau tempat duduk untuk klien mampu melakukan pernafasan abdomen
  • Bantal untuk penyanngga.
  1. Persiapan
  2. Perawat mencuci tangan
  3. Atur privasi klien dan pasang sampiran bila perlu
  4. Jelaskan secara rasional tentang prosedur yang akan dilakukan
  5. Perioritas latihan awal, intruksikanklien untuk melakukan hygiene bronchial dengan cara batuk efektif
  6. Atur posisi klien duduk di tempat tidur atau di kursi
  1. Pelaksanaan
  2. Demontasikan pernapasan dalam langkah demi langkah
  3. Letakkan1 atau 2  tangan pada sisi bawah tulang iga terutama pada klien pasca pembedahan abdominal.
Rasional : Untuk membantu pernafsan dalam dan evaluasi kedalaman pernapasan
  1. Anjurkan klien untuk bernapas pelan dan dalam hidung sampai memenuhi rongga dada dan otot abdominal terangkat.
  2. Perhatikan kontraksi otot-otot interkosta dan diafragma.Anjurkan klien secara pelan mengeluarkan napas melalui hidung.
  3. Evaluasi respon klien untuk menentukan apakah latihan sudah sesuai, terutama pada klien:
-         Pascapembedahan thoraks dan abdominal, naps dalam dilakukan setiap 4 jam sekali dengan 5-10 x napas dalam setiap latihan
-         Klien dengan masalah keperawatan seperti PPOM, Cystic Fibrosis, latihan dilakukan setiap jam dengan 1-5 x napas dalam setiap latihan.




6. MELATIH PASIEN BATUK EFEKTIF
INDIKASI
Pasien yang Sputumnya meningkat
KONTRA INDIKASI
PENGERTIAN Latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu di saluran nafas dengan cara dibatukkan
TUJUAN
  1. Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret
  2. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik laborat
  3. Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret
KEBIJAKAN
  1. Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi secret
  2. Pemeriksaan diagnostik sputum di laboratorium
PETUGAS Perawat
PERALATAN
  1. Kertas tissue
  2. Bengkok
  3. Perlak/alas
  4. Sputum pot berisi desinfektan
  5. Air minum hangat
PROSEDUR PELAKSANAAN
  1. Tahap PraInteraksi
    1. Mengecek program terapi
    2. Mencuci tangan
    3. Menyiapkan alat
  2. Tahap Orientasi
    1. Memberikan salam dan sapa nama pasien
    2. Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
    3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
  3. Tahap Kerja
    1. Menjaga privacy pasien
    2. Mempersiapkan pasien
    3. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen
    4. Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
    5. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada punggung)
    6. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
    7. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)
    8. Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
    9. Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring)
    10. Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat
    11. Menampung lender dalam sputum pot
    12. Merapikan pasien
  4. Tahap Terminasi
    1. Melakukan evaluasi tindakan
    2. Berpamitan dengan klien
    3. Mencuci tangan
    4. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
7. MELAKUKAN CLAPPING DADA/ PERKUSI
Suatu tindakan yang dilakukan oleh perawat guna untuk mengeluarkan sekresi dengan cara menepuk nempuk dinding dada. Perkusi adalah tepukan dilakukan pada dinding dada atau punggung dengan tangan dibentuk seperti mangkok. Tujuan melepaskan sekret yang tertahan atau melekat pada bronkhus. Perkusi dada merupakan energi mekanik pada dada yang diteruskan pada saluran nafas paru. Perkusi dapat dilakukan dengan membentuk kedua tangan deperti mangkok.
INDIKASI
lndikasi untuk perkusi :
Perkusi / Clapping dada secara rutin dilakukan pada pasien yang mendapat postural drainase, jadi semua indikasi postural drainase secara umum adalah indikasi perkusi/ Clapping dada.
a. Mencegah penumpukan secret yaitu pada:
  • Pasien yang memakai ventilasi
  • Pasien yang melakukan tirah baring yang lama
  • Pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik, bronkiektasis
b. Mobilisasi secret yang tertahan :
  • Pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret
  • Pasien dengan abses paru
  • Pasien dengan pneumonia
  • Pasien pre dan post operatif
  • Pasien neurology dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk
KONTRA INDIKASI
Perkusi / Clapping dada harus dilakukan hati-hati pada keadaan :
1. Patah tulang rusuk
2. Emfisema subkutan daerah leher dan dada
3. Skin graf yang baru
4. Luka bakar, infeksi kulit
5. Emboli paru
6. Pneumotoraks tension yang tidak diobati
Hati-hati dilakukan pada lansia karena peningkatan insiden osteophorosis dan resiko
fracture igga.
PROSEDUR PELAKSANAAN
Alat dan bahan :
1) Handuk kecil
Prosedur kerja :
  1. Tutup area yang akan dilakukan clapping dengan handuk untuk mengurangi ketidaknyamanan
  2. Anjurkan pasien untuk rileks, napas dalam dengan Purse lips breathing
  3. Perkusi pada tiap segmen paru selama 1-2 menit dengan kedua tangan membentuk mangkok pada telapak tangan dan dengan ringgan di tepukan pada dinding dada dalam gerakan yang berirama di atas segmen paru yang akan di alirkan.
  4. Pergelangan tangan secara bergantian flexi dan extensi sehingga dada di pukul atau di tepuk dengan cara yang teidak menimbulkan nyeri .



8. MELAKUKAN POSTURAL DRAINAGE
Indikasi Klien Yang Mendapat Drainase Postural
a. Mencegah penumpukan secret yaitu pada:
  • Pasien yang memakai ventilasi
  • Pasien yang melakukan tirah baring yang lama
  • Pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik, bronkiektasis
  1. Mobilisasi secret yang tertahan :
  • Pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret
  • Pasien dengan abses paru
  • Pasien dengan pneumonia
  • Pasien pre dan post operatif
  • Pasien neurology dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk
Kontra Indikasi Drainase Postural
  1. tension pneumothoraks
  2. hemoptisis
  3. gangguan system kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi, infarkniokard, aritmia
  4. edema paru
  5. efusi pleura
  6. tekanan tinggi intrakranial
Persiapan Pasien Untuk Drainase Dostural
  1. Longgarkan seluruh pakaian terutama daerah leher dan pnggang
  2. Terangkan cara pelaksanaan kepada klien secara ringkas tetapi lengkap
  3. Periksa nadi dan tekanan darah
  4. Apakah pasien mempunyai refleks batuk atau memerlukan suction untuk mengeluarkan secret.
Cara Melakukan Drainase Postural
Untuk melakukan PD, tidak ada persiapan khusus dari penderita. Yang penting adalah perlu diketahui lokasi kelainan pada paru serta keadaan umum penderita. Untuk mengetahui dengan cepat perubahan klinik penderita yang mungkin terjadi selama dilakukan PD maka sebaiknya kita yang mengerjakan PD berada di muka penderita. PD dilakukan dengan mengatur penderita pada posisi tertentu yaitu pada posisi supaya terjadi pengeluaran (drainage) sputum yang cepat karena pengaruh gaya beratnya disertai pengaruh perkusi dan vibrasi dada .
Posisi penderita yang diharapkan terjadi drainage sesuai dengan lokasi kelainan paru adalah sebagai berikut :
  1. Tidur dengan beberapa bantal, kepala letak tinggi untuk drainage kedua lobus atas dari segmen apikal.
  2. Tidur dengan satu bantal bawah kepala dan satu bantal bawah lutut untuk drainage lobus atas kanan segmen anterior, dan beberapa bantal tanpa bantal bawah lutut untuk drainage lobus atas kiri segmen anterior.
  3. Tidur menelungkup pada bantal untuk drainage lobus atas segmen posterior.
  4. Tidur pada sisi kiri dengan 3/bagian badan tidur, untuk drainage lobus tengah kanan dan lobus bawah kanan segmen anterior. Kepala lebih bawah dari bagian tubuh lainnya.
  5. Tidur pada sisi kanan dengan ¾ bagian badan tidur, untuk drainage lingula dan lobus bawah kiri segmen anterior. Letak kepala sama seperti No. 4.
  6. Tidur dengan satu bantal bawah kepala dan satu bantal bawah lutut dengan letak kepala seperti no. 4, untuk drainage kedua lobus bawah segmen anterior.
  7. Tidur pada sisi kiri, letak kepala sama seperti no. 4, untuk drainage lobus bawah kanan segmen lateral.
  8. Tidur pada sisi kanan dengan letak kepala sama seperti no. 4, untuk drainage lobus bawah kiri segmen lateral dan lobus bawah kanan segmen kardiak.
  9. Tidur menelungkup dengan satu bantal dibawah perut dengan letak kepala atau beberapa bantal di bawah perut untuk drainage kedua lobus bawah.
10.  Tidur pada sisi kiri dengan ¾ bagian badan miring, letak kepala sama seperti no. 4, untuk drainage lobus bawah kanan segmen posterior.
Untuk penderita dengan kelainan paru pada beberapa tempat PD dapat dilakukan pada beberapa posisi. Setiap posisi sebaiknya dilakukan selama 5 — 10 menit. Keadaan ini bisa diperpanjang bila penderita tahan lama, sekret/cairan patologik jumlahnya banyak atau kental sehingga drainage memerlukan waktu yang lebih lama. Bila PD dilakukan pada beberapa posisi, maka seluruh waktu untuk melakukan PD sebaiknya tidak lebih dari 40 menit supaya tidak melelahkan penderita. Setiap hari dapat dilakukan dua kali. Pada umumnya bila PD dilakukan untuk tujuan mengeluarkan sekret yang tertampung, maka perkusi dan vibrasi dada serta latihan nafas termasuk didalamnya (3, 10). Perkusi atau lebih cocok dengan istilah penepukan dan vibrasi dilakukan pada dinding dada diatas daerah paru yang diharapkan terjadi drainage yang cepat. Penepukan dikerjakan dengan kedua telapak tangan yang dicekungkan (seperti sedang menampung air), dilakukan bergantian kiri dan kanan, dengan kekuatan yang sama. Kekuatan diatur supaya tidak melelahkan dan tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita. Vibrasi dilakukan dengan menggetarkan telapak tangan yang diletakkan pada dinding dada, dilanjutkan dengan penekanan sewaktu penderita mengeluarkan nafas (11).
  1. Berikut macam-macam posisi postural drainage :

  2. Kedua lobus atas – segmen apikal
    Lobus atas kanan – segmen anterior

    Lobus atas kiri – segmen anterior

    Lobus atas kanan – segmen posterior ( dipandang dari depan )

    Lobus atas kanan – segmen posterior – dipandang dari belakang

    Lobus atas kiri – segmen posterior

    lobus atas kiri – segmen posterior ( posisi lain )

    Lobus tengah kanan
    Perhatikan : pasien ¾ bagian badannya terlentang.

    Lingula ( dipandang dari belakang )

    Kedua lobus bawah – segmen anterior

    Lobus bawah kanan – segmen lateral

    Lobus bawah kiri – segmen lateral dan Lobus bawah kanan – segmen kardiak ( medial )

    Kedua lobus bawah – segmen posterior
    Perhatikan : bantal di bawah perut dan lutut, kepala tanpa bantal

    Lobus bawah kanan – segmen posterior ( Posisi dimodifikasi untuk penekanan khusus )

    Kedua lobus bawah – segmen posterior
( Dengan beberapa bantal di bawah perut )
Evaluasi Setelah Dilakukan Drainase Postural
  1. Auskultasi : suara pernapasan meningkat dan sama kiri dan kanan
  2. Inspeksi : dada kanan dan kiri bergerak bersama-sama
  3. Batuk produktif (secret kental/encer)
  4. Perasaan klien mengenai darinase postural (sakit, lelah, lebih nyaman)
  5. Efek drainase postural terhadap tanda vital (Tekanan darah, nadi, respirasi, temperature)
  6. Rontgen thorax
Drainase postural dapat dihentikan bila:
  1. Suara pernapasan normal atau tidak terdengar ronchi
  2. Klien mampu bernapas secara efektif
  3. Hasil roentgen tidak terdapat penumpukan sekret
9. MELAKUKAN PERAWATAN WSD (Weter Seal drainase)

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.
INDIKASI
Dilakukan pada pasien:
a. Pneumothoraks :
-  Spontan > Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
- Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
- Mengembangkan kembali paru yang kolaps
-  Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
- Luka tusuk tembus
- Klem dada yang terlalu lama
- Kerusakan selang dada pada sistem drainase
b. Hemothoraks :
- Robekan pleura
- Kelebihan antikoagulan
- Pasca bedah thoraks
c. Thorakotomy :
- Lobektomy
- Pneumoktomy
d. Efusi pleura : Post operasi jantung
e. Emfiema :
- Penyakit paru serius
- Kondisi inflamsi
KONTRA INDIKASI
Tempat Pemasangan WSD
a. Bagian apex paru (apical)
- anterolateral interkosta ke 1-2
- fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
b. Bagian basal
- postero lateral interkosta ke 8-9
- fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura
Jenis-jenis WSD
a. WSD dengan sistem satu botol
- Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple
pneumothoraks
- Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1
untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol
- Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk
mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru
- Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar
- Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi
- Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :
-Inspirasi akan meningkat
-Ekpirasi menurun
b. WSD dengan sistem 2 botol
- Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke-2 botol
water seal
- Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal
- Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2
- Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga
pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD
- Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi
peural
c. WSD dengan sistem 3 botol
- Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan
yang digunakan
- Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan
- Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD – Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan
- Botol ke-3 mempunyai 3 selang :
  • Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua
  • Tube pendek lain dihubungkan dengan suction
  • Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer
Tujuan tindakan
-         Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD. Posisi klien dapat duduk atau berbaring
-         Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi
-         Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena
Komplikasi Pemasangan WSD
a. Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia
b. Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema
Persiapan
Pasien :
1. Jelaskan posedur pada pasien dan partisipasi pasien.
2. Berikan posisi yang nyaman.
Alat :
1. Pinset
2. Microfore
3. Kapas lidi
4. Betadine 10%
5. Nierbekken
6. Was bensin
7. Kom steril.
8. handscoon steril dan possible.
9. NaCl
10. Set WSD
11. Betadine oles
12. Duk bolong
13. Kassa
14. Konektor
15. Selang penghubung steril
16. Obat anestesi (lidokain, xylokain) dan masker
Pelaksanaan
Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan baik , dan perawat member dukungan moril pada pasien

Tindakan setelah prosedur
  1. Perhatikan undulasi pada sleng WSD
Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain :
- Motor suction tidak berjalan
- Slang tersumbat
- Slang terlipat
- Paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas.
  1. Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
  2. Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air
  3. Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar
  4. Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama
  5. Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan
  6. Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat
  7. Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi
  8. Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu
10.  Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang
11.  Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran
12.  Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysem
13.  Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif
14.  Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh
15.  Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD
16.  Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD
Perawatan pada klien yang menggunakan WSD

  • Kaji adanya distress pernafasan & nyeri dada, bunyi nafas di daerah paru yg terkena & TTV stabil
  • Observasi adanya distress pernafasan
  1. Pembalut selang dada
  2. Observasi selang untuk melihat adanya lekukan, lekukan yang menggantung, bekuan darah
  3. Sistem drainage dada
  4. Segel air untuk melihat fluktuasi inspirasi dan ekspirasi klien
  5. Gelembung udara di botol air bersegel atau ruang
  6. Tipe & jumlah drainase cairan. Catat warna & jumlah drainase, TTV & warna kulit
  7. Gelembung udara dalam ruang pengontrol penghisapan ketika penghisap digunakan
  • Posisikan klien :
    - Semi fowler sampai fowler tinggi untuk mengeluarkan udara (pneumothorak)
    - Posisi fowler untuk mengeluarkan cairan (hemothorak)
  • Pertahankan hubungan selang antara dada dan selang drainase utuh dan menyatu
  • Gulung selang yang berlebih pada matras di sebelah klien. Rekatkan dengan plester
  • Sesuaikan selang supaya menggantung pada garis lurus dari puncak matras sampai ruang drainase. Jika selang dada mengeluarkan cairan, tetapkan waktu bahwa drainase dimulai pada plester perekat botol drainase pada saat persiaan botol atau permukaan tertulis sistem komersial yang sekali pakai
  • Urut selang jika ada obstruksi
  • Cuci tangan
  • Catat kepatenan selang, drainase, fluktuasi, TTV klien, kenyamanan klien
Cara mengganti botol WSD
a. Siapkan set yang baru : Botol berisi cairan aquadest ditambah desinfektan
b. Selang WSD di klem dulu
c. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem
d. Amati undulasi dalam slang WSD



10. MELAKUKAN PEMASANGAN EKG (Electrocardiograf)
Kata elektrokardiografi/elektrokardiogram adalah elektro=listrik, kardio = jantung, grafi/gram = grafik. Jadi pengertian EKG secara lengkap adalah rekaman aktivitas listrik jantung atau bioelektrikal pada jantung yang digambarkan dengan sebuah grafik EKG atau dengan kata lain grafik EKG menggambarkan rekaman aktifitas listrik jantung.
INDIKASI
EKG sangat bermanfaat sekali dalam mengidentifikasi pasien yang mengalami :
1. Gangguan Aritmia or dysritmia (aritmia = dysritmia)
2. Jantung ischemia
3. Myocardiac Infarction
4. Hypertrophy Otot jantung ( untuk otot ventrikel), Dilatasi otot jantung (untuk otot atrium)
5. Gangguan keseimbangan elektrolit
6. Efek obat-obatan
7. Fungsi pacu jantung
KONTRA INDIKASI
Tanda warna kabel elektroda EKG:
  • Merah (RA) => tangan kanan
  • Kuning (LA) => tangan kiri
  • Hijau (RL) => kaki kiri
  • Hitam (LL)=> kaki kanan
Letak pompa Elektroda EKG:
  • V1 => interkosta ke-4 dilinea sternalis kanan
  • V2 => interkosta ke-4 dilinea sternalis kiri
  • V3 => interkosta ke-4 dan ke-5 (antara V2-V4)
  • V4 => interkosta ke-5 di linea midklavikula (sekalipun detak apeks jantung berpindah)
  • V5 => interkosta ke-5 dilinea aksilaris anterior
  • V6 => sejajar dengan V4 dan V5 di linea mid aksilaris
PROSEDUR PELAKSANAAN
  1. Persiapan Alat
-         Mesin EKG yang bekerha baik dan telah telah dikalibrasi
-         Jeli
-         Kapas alcohol/ kasa
-         Tissue
-         Manset 4 buah
-         Kabel sumber listrik
-         Kabel elektroda ekstremitas dan dada
-         Kabel untuk bumi (Ground)
-         Plat elektroda ekstremitas
-         Balon penghisap elektroda dada
-         Kertas EKG
-         Spidol dan alat tulis
  1. Pelaksanaan
    1. Komunikasikan kepada pasien / pasien diberi penjelasan tujuannya
    2. Perawat cuci tangan
    3. Baringkan pasien dengan tenag ditempat tidur, tangan dan kaki tidak bersentuhan.
    4. Bersihkan dada, kedua pergelangan tangan dan kaki dengan kapas alcohol /kasa.
    5. Keempat elektroda ekstremitas diberi jelly
    6. Pasang keempat elektroda ekstremitas tersebut pada kedua pergelangan tangan dan kaki sesuai warna
    7. Dada diberi jelly sesuai lokasi untuk elektroda V1-V6
    8. Pasang elektroda dada dengan menekan karet penghisapnya
    9. Buat kalibrasi sebanyak 3-4 beat
10.  Setelah selesai perekaman semua lead, buat kalibrasi ulang
11.  Semua elektroda dilepas
12.  Jelly dibersihkan dengan kapas alcohol/kasa dari tubuh pasien
13.  Beritahu pasien bahwa perekaman sudah selesai
14.  Matikan mesin EKG
15.  Catat : Nama pasien, Umur, jam, tanggal, nama masing-masing lead dan nama pembuat
16.  Bersihkan dan rapikan alat
17.  Perawat mencuci tangan
  1. MENGHITUNG OUTPUT DAN INPUT CAIRAN

  1. PENGERTIAN
-         Asupan atau intake suatu tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh.
-         Haluaran atau output adalah suatu tindakan pengukuran jumlah cairan yang keluar dari tubuh.
  1. TUJUAN
-         Menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien
-         Menentukan tingkat dehidrasi klien.
-         Memudahkan control terhadap keseimbangan cairan
-         Memberikan data untuk menunjukkan efek deuretik atau terapi dehidrasi.
  1. INDIKASI
-         Oedema
-         Turgor Kulit
Tabel Kebutuhan Intake Cairan Berdasarkan Umur dan Berat Badan
No Umur BB (Kg) Kebutuhan Cairan (ml/ 24 jam)
1 3 hari 3 250-300
2 1 tahun 9,5 1150-1300
3 2 tahun 11,8 1350-1500
4 6 tahun 20 1800-2000
5 10 tahun 28,7 2000-2500
6 14 tahun 45 2200-2700
7 18 tahun 54 2200-2700
Pengaturan utama intake cairan adalah melaui makanisme haus, pusat haus dikendalikan berada di otak sedangkan rangsangan haus berasal dari kondisi rehidrasi intra seluler, sekresi angiotensian II sebagai respon dari penurunan tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah.
  1. PROSEDUR PENGUKURAN INTAKE DAN OUTPUT CAIRAN
    1. Menentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh klien terdiri dari air minum, air dalam makanan, air hasil oksidasi atau metabolism, cairan infuse.
    2. Menentukan jumlah cairan yang keluar kedalam tubuh klien terdiri dari urine, keringat, proses/muntah dan pernapasan.
    3. Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus : intake dan output
    4. Mendokumentasikan.
Output Cairan
Kehilangan cairan tubuh melalui 4 rute atau proses yaitu :
  1. Urine
Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui traktus urinalis merupakan proses output cairan yang utama.
  1. IWL
IWL terjadi melaui paru-paru dan kulit melalui kulitdengan mekanisme difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini berkisar antara 300-400 ml perhari.
  1. Keringat
Keringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas respon ini berasal dari interior hipotalamus.
  1. Peses
Pengeluaran air melalui peses sekitar antara 100-200 ml/hari yang diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar.
  • Hal yang perlu diperhatikan :
-         Air minum                                                         : 1500-2500 mL
-         Air dari makanan                                              : 750 mL
-         Air dari hasil oksidasi atau metabolism   : 200 mL
  • Rata-rata haluaran cairan perhari :
-         Urine : 1400-1500 mL
-         IWL : – Paru-paru : 350-400 mL
-Kulit : 350-400 mL
- Keringat : 100 mL
- Peses : 100-200 mL
IWL :
- Dewasa 15 cc BB hari
- Anak (30- usia (tahun) cc kg BB hari
- Jika ada kenaikan suhu IWL : 200 (suhu badan sekarang – 36,80 ‘ c
E. PERALATAN
1. Wadah ukur 1000 mL
2. Botol air ukur
3. Cangkir ukur
4. Timbangan
5. Sarung tangan tidak steril
6. pena atau pita penanda
F. PROSEDUR PELAKSANAAN
  1. Cuci tangan dan atur peralatan
  2. Tempatkan pada lemari es intruksi tentang pemakaian catatan asupan dan haluaran untuk klien dan keluarga disertai demonstrasi ulang (jika hitungan kalori berlanjut sebutkan tipe makanan dan cairan yang dikonsumsi).
  3. Asupan
Tempatkan gelas ukur diruangan dan minta semua cairan diukur dalam gelas tersebut sebelum di minum.
  1. Asupan subtansi semi padat harus dicatat dalam presentasi atau jumlah proksi
  2. Ukur setiap asupan oral
  3. Ukur pemberian makan berselang lambung atau naso gastric
  4. Ukur semua asupan intravena
  5. Jika irigasi naso gartrik di lakukan dan cairan pengirigasi dibiarkan mengalir keluar sama isi lambung, masukan cairan mengirigasi dalam catat asupan dilembar alur
  6. Haluaran
Tempatkan gelas ukur besar sebanyak satu atau lebih, tempatkan gelas ukur dalam label bertanda jelas untuk pengukuran drainase.
10.  Pada setiap akhir periode 24 jam gunakan sarung tangan dan kosongkan drainase dalam gelas ukur
11.  Catat jumlah dan sumber drainase terutama jika drainase berasal dari sisinya berbeda
12.  Ukur haluaran dari:
-         Selang NGT
-         Drainase ostotomi
-         Drainase luka
-         Drainase selang dada
-         Drainase urinarius
-         Feses cair
13.  Jika irigasi intermiten atau terus menerus dilakukan hitung haluaran sejati (urinarius dan NGT dengan mengukur haluaran total dan menguranginya dengan cairan pengirigasian total yang diinfuskan.
14.  Pada akhir periode 24 jam biasanya pada malam hari tambahkan asupan dan haluaran total laporkan penyimapanan dan asupan ekstrim pada dokter
15.  Bersihkan gelas dan simpan dalam ruangan perawat mencuci tangan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar